嶽縣醫保發〔2019〕4號

嶽陽縣醫療保障局

關於加強城鄉居民基本醫療保障特殊病種

門診和家庭病床管理的通知

各鄉鎮社保站、衛生院、縣內有關醫療機構：

為完善城鄉居民特殊病種門診和家庭病床門診醫療管理，規範定點醫療機構診療和參保人員就醫行為，切實減輕參保人員的門診醫療費用負擔，根據湘人社發〔2017〕93號、嶽人社發〔2017〕92號文件和“規範管理、保障全麵、基金安全、服務優質”的縣醫保精神，經局黨組研究，決定進一步加強城鄉居民基本醫療保障特殊需要病種門診和家庭病床管理。現將有關事項通知如下：

一、病種範圍

按湘人社發〔2017〕93號和嶽人社發〔2017〕92號文件要求，將惡性腫瘤（放療、化療、康複治療）等43個特殊病種全部納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍（包括目前已執行的11個特殊病種）。

二、核準程序

（一）按湘人社發〔2017〕93號和嶽人社發〔2017〕92號文件規定的各病種準入要求，收集參保人相關病史資料及檢查報告單。

（二）建立嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診評審專家委員會評審核準程序。評審專家委員會由縣域內定點的醫院具有副主任醫師職稱以上的臨床醫學專科醫師和縣醫療保障局有關工作人員組成。核準工作流程包括：申報、當地醫院初審、專家評審、結果反饋等環節。

（三）合理確定特殊病種的待遇享受期限，有效期滿後參保人需重新提供病史資料申請複審。原則上惡性腫瘤（門診放療、化療、康複治療）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、器官移植術後抗排異治療、肺結核、肝硬化（失代償期）、惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）、植物人（家庭病床）享受有效期為1年，兒童腦癱康複治療（1-7歲）享受有效期為6個月，其他病種享受有效期為5年。參保人連續參保，在享受待遇有效期內跨年度自動接續特殊病種門診待遇；參保人斷保，斷保當年即停止享受特殊病種門診待遇，再次參保後需重新申辦特殊病種門診。

（四）規範特殊病種門診醫保待遇核準相關資料管理，按規定立卷歸檔、備查。

三、支付範圍及標準

（一）支付範圍及標準按本通知的規定執行（見附件），確因實際情況需做適當調整的，應將調整情況報縣醫療保障局待遇保障股備案。

（二）特殊病種門診醫療費用支付額度實行按月管理，參保人住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫保待遇。一次住院治療在31天以內的，扣除一個月特殊門診待遇享受；超過31天以上的，扣除兩個月特殊門診待遇享受，以此類推。

（三）超過特殊病種門診支付範圍及標準的醫療費用，醫保基金不予支付；低於支付標準的費用按實際費用結算，結餘費用不得跨月（年）度累計使用。對原已執行的11個病種在支付標準上有衝突的，在2019年12月底前，可按原標準或按就高原則執行，2020年1月1日起則按嶽人社發〔2017〕92號文件政策執行。如上級出台新政策，則按新的政策執行。

四、費用結算及管理

（一）要提高特殊病種門診醫療管理信息化水平，實現定點醫療機構（縣域內定點的公立醫院）與醫保經辦機構的聯網結算（器官移植抗排藥可在縣內定點特門藥店或原手術治療醫院就診購藥，精神分裂症必須到定點專科醫院就診購藥或治療）。按照按月管理的原則，參保人每月到定點醫療機構就診購藥或治療，即時結算，參保人隻需支付個人自負部分，醫保基金支付部分由定點醫療機構與醫保經辦機構按月結算。

（二）參保人因長期異地居住且辦理了異地安置登記手續或因病情需要且經醫保經辦機構備案同意，憑異地公立醫療機構發生的有效發票、處方及相關資料到縣醫保經辦機構按政策規定報銷（一年一次或二次）。

（三）醫保經辦機構應加強對特殊病種門診定點醫療機構的協議管理，督促定點醫療機構為特殊病種門診患者提供合理、必要、優質的醫藥服務。

五、經辦流程

1、申報範圍 在縣域內戶籍所在地或參保地的符合特殊病種範圍的參保患者，持相關申報資料，向鄉鎮衛生院申報。患有多種疾病並都達到特殊病種確認標準的，隻能申報特殊病種目錄的一種。

2、 申報資料 參保對象或家屬到縣域內戶籍所在地或參保所在地的鄉鎮衛生院醫保辦申報，填寫《嶽陽縣城鄉居民醫療保障特殊病種門診申報表》。同時提供申報病種的既往病史資料，1. 參保對象醫療卡、身份證複印件、聯係電話；2.近期免冠彩色寸照1張（腎移植術後患者提供2張）；3.原始門診病曆，住院病曆首頁及入院記錄、出院記錄，與病種有關的特殊治療記錄等近期相關的檢查、化驗報告單。以上病曆、檢查檢驗資料複印件，需加蓋二級以上（含二級）醫院或專科醫院的病案室或醫保科公章。

3、資料初審 由各鄉鎮衛生院負責收集符合規定要求的特殊病種人員的申報材料，依次整理成冊(設置目錄、標明編號),做出分析報告意見,每月20日前將紙質版、電子版資料按病種進行分類整理後報送至縣醫保局待遇保障股。在初審中申報病種病史資料不充分的,應要求申報特殊病種門診的參保人員補充相應的病史資料(相關費用由申請人員自負)。對初審不符合條件的申請資料，由鄉鎮衛生院退還給申請者。

4、專家評審 由待遇保障股負責成立特殊病種門診專家庫，並根據各鄉鎮衛生院申報資料的匯總情況，逐月組織在專家庫中隨機抽取的相關專家進行集體評審。評審結果由縣醫療保障局待遇保障股通知鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院應及時將評審結果告知申請人。對當場評審通過的，及時錄入係統，並告知申請人及時辦理待遇享受手續（評審通過之日下月起開始享受待遇）。對評審不符合政策要求的，退回申報材料並予以說明情況和政策解釋。

本通知自2019年7月1日起施行，未盡事宜按湘人社發〔2017〕93號和嶽人社發〔2017〕92號文件執行。

最終解釋權由嶽陽縣醫療保障局負責。

附件1：嶽陽縣城鄉居民醫療保險特殊病種納入標準

附件2：嶽陽縣城鄉居民特殊病種門診支付標準

嶽陽縣醫療保障局

2019年9月2日