嶽縣醫保發〔2021〕7號

嶽陽縣醫療保障局 嶽陽縣公安局  嶽陽縣衛生健康局 

關於印發《2021年嶽陽縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監管工作方案》的

通    知

縣內各定點醫藥機構：

現將《2021年嶽陽縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監管工作方案》印發給你們，請組織學習，並深入貫徹落實。

嶽陽縣醫療保障局

嶽陽縣公安局

嶽陽縣衛生健康局

2021年4月1日

2021年嶽陽縣打擊欺詐騙取醫療保障

基金專項整治行動暨宣傳貫徹《條例》加強

基金監管工作方案

為進一步鞏固“醫保清風”專項治理工作成果，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，維護醫療保障基金安全，根據省醫保局、省公安廳、省衛健委《關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案》（湘醫保發明電〔2021〕1號），嶽陽市醫療保障局、嶽陽市公安局、嶽陽市衛生健康委員會《關於印發<2021年嶽陽市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動工作方案>的通知》(嶽醫保發〔2021〕16號),嶽陽市醫療保障局《關於印發<嶽陽市2021年“宣傳貫徹〈條例〉加強基金監管”集中宣傳月活動實施方案>的通知》（嶽醫保函〔2021〕16號）的要求，決定在全市範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治行動”）和學習、宣傳和貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，結合我縣實際，製定本工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全麵貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，特別是習近平總書記關於加強醫保基金監管工作指示批示精神，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，結合醫保基金監管工作實際，重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，在全縣範圍內開展專項整治，深度淨化醫療保障製度運行環境，築牢醫保基金安全防線。

二、整治時間與範圍

（一）整治時間：2021年4月－12月。

（二）整治範圍：縣內各定點醫藥機構。

三、整治內容

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施的以下行為：

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3.重複收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（五）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

四、整治步驟

本次專項整治工作分為動員部署、自查自糾、檢查複核和督導檢查四個階段進行。具體安排如下：

（一）動員部署階段（4月上旬）

1.製定針對性強的宣傳方案，安排宣傳專項經費，成立“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”集中宣傳月活動工作領導小組，胥望榮副局長任組長，成員由劉朝球、郭克望、吳愛君、李淩誌、陳君華、魏永光、費小波、任繼虎、王莉、張海霞、郭禺組成，劉朝球任辦公室主任。

2.4月份為《條例》重點宣傳月。充分利用網絡、媒體、電視、海報、橫幅等渠道，廣泛宣傳醫療保障法律法規政策，開展多種形式宣傳解讀，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境（辦公室牽頭）。

3.結合黨日活動，舉辦重點宣傳日活動，組織流動影音電子視頻車和派發宣傳單、宣傳畫的形式，進駐廣場，社區、醫藥機構，開展《條例》宣傳誌願者活動（人事股牽頭）。

4.5月份第一周為集中宣傳周。安排4個組進駐各定點醫藥機構（縣級醫院、衛生院、鄉村醫生、特門藥店）以培訓班的形式組織全體醫生、護士、醫保工作人員學習《條例》、醫保政策、醫保管理等。各定點醫藥機構要張貼宣傳標語，要充分利用單位電子屏滾動播放宣傳資料。（稽核中心負責）。

5.暢通各層級的舉報投訴渠道，落實舉報獎勵製度，縣醫保稽核中心舉報電話：0730-7669088，聯係人：吳亞鴻。鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。（稽核中心負責）。

（二）自查自糾階段（4月底前）

督促定點醫藥機構針對整治重點全麵開展自查自糾。重點自查2020年6月1日－2021年3月31日醫保基金使用情況，向醫保部門報送自查自糾工作報告和自查自糾問題台賬（見附件1），並主動退回違規資金。定點醫藥機構要迅速召開部署動員會，將專項整治行動部署及自查自糾要求傳達到每一個工作人員，醫保局隨機組織現場督導，確保自查自糾深入進行；各機構要及時匯總本單位自查自糾情況表（見附件2），於4月20日前報縣醫療保障局稽核中心。

（三）檢查複核階段（6月底前）

稽核中心要製定專項整治複核檢查方案，抽查複查定點醫藥機構自查自糾整改情況；組織定點醫藥機構深挖徹查問題根源，認真製定整改措施，確保整改到位。要將自查自糾走過場，敷衍塞責、虛假整改、問題與處理“零”報告的單位，作為重點檢查複核對象。對檢查過程中發現的普遍性問題，要舉一反三，組織開展全麵排查，形成以點帶麵，立查立改的放大效應。對查實的違法違規案例、典型問題，要報送專項整治行動工作組辦公室。

（四）督導檢查階段（10月底前）

1.配合省級督導檢查（4-6月）。省醫保、公安、衛健等相關部門組成的聯合檢查組，將於4月16日開始進行新一輪省級飛行檢查。省級飛行檢查完成後，按照屬地管理原則，醫保稽核中心要會同公安、衛生健康部門，根據相關職責分別牽頭飛行檢查後續處理工作。確保5月26日前，書麵上報飛行檢查本地後續處理情況及查處結果，並嚴格落實《國家醫療保障局關於醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》（醫保發〔2021〕13號），在規定時間內向紀檢監察機關移交相關線索。

2.做好市級督導檢查（5-10月）準備。市醫療保障局會聯合市公安局、市衛健委，組織聯合督導工作組，開展專項整治工作的市級督導交叉檢查和明察暗訪，對本縣定點醫藥機構進行抽查比例不低於30%。督導檢查發現自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規使用醫保基金行為的，依法從嚴頂格處理，並公開曝光。該移送公安、紀檢監察機關的堅決移送。

五、工作要求

（一）強化組織保障。成立嶽陽縣2021年打擊欺詐騙保專項整治行動工作組（以下簡稱工作組），統籌協調全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題。專項整治行動接受駐縣人社局紀檢監察組全程監督。

組  長：縣醫療保障局黨組書記、局長       李淩峰

副組長：縣公安局黨委委員                 鍾仁貴

縣衛健局黨組成員                 許  琦

縣醫療保障局副局長               胥望榮

成  員：縣公安局刑偵大隊大隊長           何  琨

縣衛健局衛計綜合執法局局長       陳敏方

縣醫療保障事務中心主任           胡守林

縣衛健局法規股股長               金正風

縣醫療保障局基金監管股股長       郭克望

縣醫療保障局醫藥服務管理股股長   魏永光

縣醫療保障局規劃財務股股長       李  政

縣醫療保障局法規與信息股股長     吳愛君

縣醫療保障稽核中心主任           劉朝球

工作組辦公室設縣醫療保障局稽核中心，劉朝球任辦公室主任，負責製定工作方案並組織實施，督導工作進展，總結工作情況等。

各定點醫藥機構要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立宣傳、專項整治工作專班，製訂方案，主要負責同誌親自抓，分管負責同誌直接負責，明確責任分工，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對於因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。

（二）強化聯動協作。醫保、公安、衛生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應強化部門協同，健全工作機製，確保聯合整治效果。縣醫保局負責對納入醫療保障基金支付範圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為；縣公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；縣衛生健康部門負責加強醫藥機構和醫療服務行業監管，規範醫藥機構及其醫務人員的醫療行為，對醫藥機構和相關人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機製，加強行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪人員；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；要督促醫保定點醫藥機構主動落實自我管理主體責任，推進履行行業自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型。

（三）構建長效機製。各定點醫藥機構要以本次專項整治為契機，對醫保基金監管措施、工作機製進行全麵排查。不僅注重采取“當下改”的舉措，更注重強化“長久立”的機製，加快推進醫保基金監管製度體係改革，構建醫保基金使用全領域、全流程的安全防控機製，切實為參保群眾守護好“看病錢”“救命錢”，促進醫療保障製度健康可持續發展。

（四）嚴明工作紀律。各機構在開展專項整治行動中，要嚴格遵守法律法規，依法依規行政，不得跑風漏氣，對發現的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得影響正常工作秩序。

聯係人：

縣醫療保障局稽核中心  熊義文

電話：0730-7669088

郵箱：[email protected]

縣公安局刑偵支隊      於  寧

電話：13762056889

縣衛生健康委員會      陳敏方

電話：13874010403

附件：定點醫藥機構自查自糾匯總情況表（醫療機構、藥店）

附件

定點醫藥機構自查自糾問題台賬

機構情況：名稱                        ；

類別       （①定點醫療機構、②定點零售藥店）；

性質       （①公立、②民營）；

級別       （①三級、②二級、③一級、④基層醫療衛生機構、⑤其他）

備注： 1.本表由定點醫療機構填寫，報送醫保部門匯總。

2.機構情況中，藥店不填寫機構性質與級別

3.問題類別按照“三、整治內容”分別選擇相應序號：“（一）”、“（二）”、……