各縣市區醫療保障局、局直屬機構，各定點醫療機構：

　　為適應人口形勢新變化和推動高質量發展新要求，依據中共湖南省委、湖南省人民政府印發《關於優化生育政策促進人口長期均衡發展的實施方案的通知》(湘發〔2022〕11號),落實省委、省政府提出的“生育、養育、教育成本顯著降低”的工作任務，協同實施積極生育支持措施，降低參保人員生育成本，促進人口長期均衡發展，現將開展我市職工生育保險住院醫療費用定額包幹支付政策試點工作相關事宜通知如下。

　　一、待遇結算政策

　　(一)生育住院醫療費用定額包幹支付標準。全市參保女職工在試點醫療機構因生育住院發生的政策範圍內醫療費用，不設住院起付標準，不區分醫療機構級別，符合生育臨床路徑由醫保統籌基金分別按順產4000元、難產(含剖宮產)6000元、生育多胞胎的每多一個嬰兒包幹費用增加1000元包幹支付。新生兒因病住院發生的醫療費用，在參加居民醫保後按住院待遇政策支付。

　　(二)生育住院醫療費用定額包幹支付費用結算政策。

　　1.生育住院定額包幹支付實行孕產婦零自付。

　　部分必須使用的全自費項目、乙類診療項目、乙類藥品先行自付的個人自付部分等納入到包幹支付範圍內。

　　符合孕產婦生育臨床路徑住院醫療費用包括“三個目錄”內項目及“三個目錄”外部分使用頻率高的項目，主要為鎮痛 裝置、麻醉套包、一次性使用高頻電刀、無菌保護膜、明膠海綿、負極片、空調費等。

　　孕產婦生育醫療費用未達到包幹支付金額的，醫保統籌基金按包幹支付標準與試點醫療機構結算。

　　孕產婦生育醫療費用超出包幹支付金額的，超出部分由試點醫療機構自行負擔。

　　孕產婦自行要求增加VIP病房、特殊藥品、高端醫用耗材和醫療服務項目的，相關費用由孕產婦自行承擔。原則上二級醫療機構目錄外費用占比不應超過定額支付費用標準的8%、

　　三級醫療機構目錄外費用占比不超過定額支付費用標準的10%。

　　2.孕產婦高危重症救治的醫療費用。

　　根據湖南省衛生健康委婦幼健康處《關於印發孕產婦妊娠風險評估與管理實施方案的通知》(湘衛婦幼處便函〔2024〕77號),將孕產婦進行妊娠風險5色分類分級管理，將妊娠風險為橙、紅色的孕產婦歸為高危重症孕產婦，其生育費用可參照基本醫療保險住院相關標準支付。

　　3.孕產婦住院分娩期間出現並發症或合並症的醫療費用。

　　符合生育住院醫療費用定額包幹臨床路徑退出標準的，其費用按湖南省醫療保障局、湖南省財政廳、國家稅務總局湖南省稅務局《關於調整完善生育保險政策的通知》(湘醫保發〔2025〕3號)(以下簡稱湘醫保發〔2025〕3號)文件標準執行。嶽陽市參保女職工在省內市外或省外醫保定點醫療機構生育，其待遇按湘醫保發〔2025〕3號文件標準執行。

　　4.生育住院醫療費用定額包幹醫保統籌基金支付費用納入統籌區醫保總額預算管理，不納入DIP支付管理。

　　(三)試點醫療機構資質與管理流程。參加試點的定點醫療機構應為取得衛健部門頒發產科資質的二級及以上醫療機構。定點醫療機構自願申請，經所屬醫保經辦機構評估、審核後，納入試點協議管理。

　　二、結算支付流程

　　(一)入院評估。①試點醫療機構根據孕產婦入院情況評估是否納入生育住院醫療費用定額包幹支付；②符合生育住院醫療費用定額包幹支付進行知情告知，孕產婦自願選擇是否參與；③不符合生育住院醫療費用定額包幹支付政策或者孕產婦自願選擇不參與的，生育住院醫療費用待遇政策則按湘醫保發〔2025〕3號文件標準執行。

　　(二)知情同意。試點醫療機構根據入院評估結果與孕產婦或家屬簽訂生育住院醫療費用定額包幹支付知情同意書(一式兩份)。

　　(三)出院結算。試點醫療機構對參與生育住院醫療費用定額包幹支付的孕產婦進行出院評估。

　　評估結果與入院評估無變化的，孕產婦與試點醫療機構、試點醫療機構與醫保經辦機構按照生育住院醫療費用定額包幹支付結算；評估結果與入院評估出現變化的，按照湘醫保發〔2025〕3號文件支付結算。

　　三、工作要求

　　(一)提高站位。切實提高開展職工生育住院醫療費用定額包幹支付試點工作的認識，進一步完善政策和保障機製，全麵推進我市生育保險支付方式改革，大力促進我市人口長期均衡發展。

　　(二)強化管理。進一步加強協議管理，及時調整完善信息係統相關參數，做好政策銜接過渡，強化基金運行監測，確保政策落細落實。市醫療保障局將根據試點運行情況，綜合考慮多方因素，及時動態調整試點政策；市醫保經辦機構要明確試點政策相關病種的臨床路徑、規範服務流程。

　　(三)分工協作。嚴格按照試點工作要求，結合職責職能，加強監督管理，規範醫療服務行為，促進合理診療，改善就醫體驗。同時做好政策宣傳解讀工作，及時回應群眾期盼，合理引導社會預期。

　　本通知自2025年9月1日起試行，有效期兩年，此前有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　附件：嶽陽市職工生育住院醫療費定額包幹支付試點醫療機構名單

　　嶽陽市醫療保障局

　　2025年8月18日

　　附件

　　嶽陽市職工生育住院醫療費定額包幹支付試點醫療機構名單

嶽陽市醫療保障局辦公室                      2025年8月18日印發