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序號 |
執法類別 |
審核事項 |
相關依據 |
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行政處罰 |
對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰 |
《社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條 基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給於行政處罰。 實施《中華人民共和國社會保險法》若幹規定：第二十五條：醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十三條 協議醫療機構有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規定處理：（三）騙取基本醫療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並由醫療保險經辦機構按照約定解除服務協議。 第三十四條 協議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規定處理：（二）騙取基本醫療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並由醫療保險經辦機構按照約定解除服務協議。《社會保險欺詐案件管理辦法》（人社廳發〔2016〕61號）
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2 |
行政處罰 |
對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 |
《社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《基本醫療衛生與健康促進法》 第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。 《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第三十五條 用人單位和參保人員違反本辦法規定，騙取基本醫療保險基金的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調查、處理期間，醫療保險經辦機構可以暫停支付相關基本醫療保險基金。 參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責任，同時獲取第三人醫療費用賠償和基本醫療保險基金的，視為騙取基本醫療保險基金。 《社會保險欺詐案件管理辦法》（人社廳發【2016】61號） |
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3 |
行政處罰 |
對用人單位不辦理社會保險（醫療生育保險）登記的行政處罰 |
《社會保險法》第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 |
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4 |
行政處罰 |
對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的處罰 |
《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務院令第649號） 第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 |
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5 |
行政強製 |
對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存 |
《社會保險法》第七十九條 …… 社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施： （一）查閱、記錄、複製與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存； （二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料； （三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以製止並責令改正。 《中華人民共和國價格法》 第三十四條…… （四）在證據可能滅失或者以後難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當事人或者有關人員不得轉移、隱匿或者銷毀。 |
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6 |
行政檢查 |
對公立醫療機構醫用耗材集中采購行為合規性的監督檢查 |
《湖南省醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》規定：省局製定本省藥品、醫用耗材的招標采購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平台建設。《嶽陽市醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》規定：製定全市藥品、醫用耗材的招標采購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平台建設。《高值醫用耗材集中采購工作規範（試行）》第四十二條、第四十四條 |
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7 |
行政檢查和行政處罰 |
對納入醫療保障範圍的醫藥價格違法違規行為的查處 |
《中華人民共和國價格法》第三十三條：縣級以上各級人民政府價格主管部門，依法對價格活動進行監督檢查，並依照本法的規定對價格違法行為實施行政處罰。第三十四條 政府價格主管部門進行價格監督檢查時，可以行使下列職權：（一）詢問當事人或者有關人員，並要求其提供證明材料和與價格違法行為有關的其他資料；（二）查詢、複製與價格違法行為有關的帳簿、單據、憑證、文件及其他資料，核對與價格違法行為有關的銀行資料；…… 第三十五條 經營者接受政府價格主管部門的監督檢查時，應當如實提供價格監督檢查所必需的帳薄、單據、憑證、文件以及其他資料。 《價格違法行為行政處罰規定》第二條：縣級以上各級人民政府價格主管部門依法對價格活動進行監督檢查,並決定對價格違法行為的行政處罰。 《嶽陽市醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》規定：製定全市藥品、醫用耗材的招標采購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平台建設。 《嶽陽市醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》規定：嶽陽市醫療保障局監督管理納入醫保範圍內的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。 |
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行政檢查 |
對公立醫療機構藥品集中采購行為合規性的監督檢查 |
《嶽陽市醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》規定：嶽陽市醫療保障局製定全市藥品、醫用耗材的招標采購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標采購平台建設。 《藥品集中采購監督管理辦法》（國糾辦發〔2010〕6號）第二章、第三章 |
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9 |
行政檢查 |
對醫療救助的監督檢查 |
《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務院令第649號）第五十七條：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理製度。 |
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行政檢查 |
對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況進行監督檢查 |
《社會保險法》第七十七條：縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。 社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 |
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行政檢查 |
對納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理 |
《基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條：縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。 |
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行政檢查 |
對協議機構醫療醫藥服務行為和參保人員就醫購藥行為的監督檢查 |
《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第二十五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫療保險經辦機構應當加強對協議機構醫療醫藥服務行為和參保人員就醫購藥行為的監督檢查;發現問題的，應當依法處理或者移交有關部門處理。 |
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行政處罰 |
對參加藥品采購投標的投標人的違法行為進行監督管理 |
《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低於成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格並予以公告。 《藥品管理法》第八十八條：禁止藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構在藥品購銷中給予、收受回扣或者其他不正當利益。 禁止藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業或者代理人以任何名義給予使用其藥品的醫療機構的負責人、藥品采購人員、醫師、藥師等有關人員財物或者其他不正當利益。禁止醫療機構的負責人、藥品采購人員、醫師、藥師等有關人員以任何名義收受藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業或者代理人給予的財物或者其他不正當利益。 |
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行政處罰 |
建立醫療衛生機構、人員等信用記錄製度，納入全國信用信息共享平台，按照國家規定實施聯合懲戒 |
《基本醫療衛生與健康促進法》第九十三條：縣級以上人民政府衛生健康主管部門、醫療保障主管部門應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄製度，納入全國信用信息共享平台，按照國家規定實施聯合懲戒。 |
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行政檢查 |
對藥品價格進行監測和成本調查 |
《藥品管理法》第八十四條：國家完善藥品采購管理製度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。 |
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行政檢查 |
對藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料的監督檢查 |
《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。 |
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行政檢查 |
醫療保險稽核 |
《社會保險法》第三十一條：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規範醫療服務行為。 醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。 《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號） 第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。 第三條：縣級以上社會保險經辦機構負責社會保險稽核工作。 第五條：社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權： （一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料； （二）可以記錄、錄音、錄像、照相和複製與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方麵的情況進行調查、詢問； （三）要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。 第十二條：社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格後本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付並責令退還。 |