嶽縣衛計發〔2017〕96號

嶽陽縣衛生和計劃生育局

關於印發《嶽陽縣家庭醫生簽約服務實施方案

(試行)》的通知

全縣各衛生計生事業單位：

現將《嶽陽縣家庭醫生簽約服務實施方案(試行)》印發給你們，請遵照執行。

嶽陽縣衛生和計劃生育局

2017-10-18

嶽陽縣家庭醫生簽約服務實施方案

(試行)

為貫徹落實國務院醫改辦等七部委《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)和《湖南省人民政府辦公廳關於推進分級診療製度建設的實施意見》(湘政辦發〔2016〕46號)文件精神，轉變基層醫療機構服務模式，推進我縣家庭醫生簽約服務工作，特製定本方案。

一、指導思想

按照深化醫藥衛生體製改革的總體部署，圍繞“保基本、強基層、建機製”的基本原則，提高對重點人群的健康服務與管理，激發基層醫務人員積極性，提升基層服務能力。建立以全科醫生家庭服務團隊為基礎、基層醫療機構為依托、縣級醫療衛生機構縱向協作為支撐的三級聯動醫療衛生服務體係，為全縣居民提供安全、有效、連續、便捷、價廉的基本醫療和基本公共衛生等服務。

二、工作目標

全麵組建家庭醫生服務團隊，基本建立目標明確、內容清晰、服務規範、政策配套的家庭醫生簽約服務製度。

(一)到2017--底，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上;建檔貧困戶覆蓋率達到100%。

(二)到2020-，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務製度的全覆蓋。

(三)以簽約服務為重點，逐步完善醫共體及分級診療機製。到2020-形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的良好就醫格局

三、簽約服務主體及簽約服務方式

(一)簽約服務主體。各鄉鎮衛生院家庭醫生團隊為簽約服務第一責任人，團隊至少由三人組成(團隊長由各衛生院根據實際情況確定)，包括一名全科醫生或臨床醫生、一名公衛醫生、一名婦幼醫生或護理專幹。基層醫療機構注冊的全科醫生和具備服務能力的鄉鎮衛生院執業(執業助理)醫師為主體，取得鄉村醫生資格並具備服務能力的鄉村醫生為補充。不具備執業資格和服務能力，或有違法違規以及套取醫保資金記錄的村醫，不得承擔家庭醫生簽約服務任務。

(二)簽約方式。簽約服務原則上應采取家庭醫生團隊服務形式。各基層醫療機構要根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，按照“知情同意、自願選擇”原則，自願選擇1個家庭醫生(團隊)簽訂服務協議。簽約周期原則上為一-，期滿後居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。為確保簽約後的履約服務質量，基層醫療機構的每個簽約服務團隊簽約重點人群總數原則上不得超過2000人。

(三)規範簽約。統一印製《嶽陽縣家庭醫生(團隊)簽約服務協議》(附件)，明確簽約服務的具體內容，確定簽約服務相關事項、收費標準及補償優惠政策，規定簽約雙方的權利和義務。家庭醫生(團隊)可以與有需求的居民個人簽約，也可以與家庭簽約。在簽約過程中家庭醫生(團隊)要向簽約對象認真細致解釋簽約服務的內容和優惠政策，按照雙方自願的原則簽訂協議。協議書一式二份，家庭醫生(團隊)和簽約對象各執一份，並妥善保管。居民簽約時預繳個人繳費部分，所收資金上交鄉鎮衛生院管理。

(四)認真履約。協議簽訂後，由家庭醫生統一錄入簽約服務係統(待定)。家庭醫生(團隊)一方麵要按照協議服務內容為簽約居民提供全程、錯時和預約服務等，按照協議完成服務包內項目並及時錄入係統。另一方麵要逐人建檔，紙質檔案中各類醫療文書、服務圖片、收費存根等服務材料要按照規定的秩序整理歸檔。如因家庭醫生原因導致無法履約，應及時征求簽約服務對象意見，更換家庭醫生或解約。對未簽約的居民，也應按規定提供基本醫療和公共衛生服務，逐步引導加入簽約服務。

四、簽約服務對象和服務內容

(一)簽約服務對象。家庭醫生簽約服務對象為轄區內戶籍居民及流動居民。2017-針對重點人群，優先覆蓋65歲以上老-人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者、孕產婦、兒童等人群，冠心病、腦中風、支氣管哮喘等慢性疾病以及晚期腫瘤維持治療患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者等其他有簽約需求的居民。

(二)簽約服務內容。簽約服務的內容包括基本公共衛生服務、基本醫療服務和健康綜合服務三個方麵。

1.基本醫療服務

(1)加強對簽約服務對象常見病、多發病及慢性病的診治。實行門診預約服務製度，方便簽約居民就醫。

(2)幫助簽約服務對象選擇適宜的就醫路徑。根據病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫院診療與檢查。

(3)提供一對一的健康問題谘詢與指導。

2.基本公共衛生服務

服務團隊要按照國家基本公共衛生服務規範要求，免費為簽約居民提供相應的基本公共衛生服務項目。按照責任分工由醫療機構公共衛生人員承擔相應的基本公共衛生服務，簽約醫生有義務提醒和督促本團隊人員及時為簽約家庭提供相關服務。

3.健康綜合服務

根據居民對健康服務的實際需求提供不同的健康管理服務，實行分類管理。如對於慢性病患者，以提高慢性病管理率和控製率為目標，實行規範化管理;對於孕產婦、嬰幼兒等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進行健康管理及谘詢指導。

(1)健康管理服務。按照基本公共衛生服務項目要求，家庭醫生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛生服務，建立規範的電子健康檔案，並實行動態管理，及時更新補充相關信息;利用居民健康檔案，為服務對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一谘詢、預約服務。

(2)健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康谘詢、發放健康教育資料、建立簽約對象短信群發係統或QQ群、微信群等網絡服務平台等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛生科學指導，不斷提高簽約對象的健康素養。

(3)健康監測和健康評估服務。家庭醫生及其團隊為簽約的-老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監測管理、健康指導服務;對二級醫療機構下轉的簽約服務對象做好巡診及後續健康管理工作;對重點慢性病患者做好病情的隨訪監測工作;對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和職業特點，實施健康監測並製定針對性的管理方案，定期進行跟蹤評價。

(4)基層醫療和雙向轉診服務。積極引導簽約服務對象選擇基層醫療機構就醫。簽約對象可通過預約方式優先獲得家庭醫生門診服務。因病情需轉診的簽約患者，可由簽約醫生優先轉診至縣級醫療機構。對經家庭醫生評估符合條件或由二級醫療機構下轉需要康複的簽約患者優先提供家庭病床服務。

(5)個性化健康管理服務。包括家庭病床服務和居家醫療、護理等服務。家庭醫生可根據簽約服務對象的需要和申請，在符合家庭診療服務相關規定和確保醫療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫療、護理、康複指導及心理幹預等服務;為-老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，並按規定收取費用。

(6)便民服務。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫生根據協議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重症或受條件限製的病例，簽約醫生應立即根據實際情況，建議並聯係轉往上級醫院。

五、服務包、服務項目、費用設置及執行機構

(一)服務包設計。家庭醫生簽約服務包共設計兩種類型。2017-主推第一種。

1.基礎服務包 免費提供。針對國家基本公共衛生服務項目規定的所有服務人群和服務內容。將扶貧對象、計劃生育特困家庭等納入。

(1)基本醫療服務

包括常見病、多發病的一般診療服務;突發急、危、重病入院前必要的應急處置。免掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品及材料費)、藥事服務成本費。

(2)基本公共衛生服務

按照國家12類46項基本公共衛生服務規範(第三版)，

根據服務對象屬性提供相應服務。

(3)健康管理服務

a提供電話接聽服務，指導和協助簽約居民開展自我健康管理;

b提供“麵對麵”個性化健康指導，按簽約居民服務需求每季度可預約1次;

c針對轄區主要健康問題定期開展健康教育講座(中醫藥內容占40%以上)並提前向簽約居民發布有關信息;

d提供預約診療服務。病情複雜、病情不穩定者提供聯合治療服務，幫助簽約居民預約上級醫院專家門診、特殊檢查、床位等服務。不能解決的疑難疾病提供雙向轉診服務。

2.個性化服務包 由各團隊與居民根據實際情況自行約定項目及收費。必須符合臨床路徑並低於國家規定收費標準。

(二)服務包執行機構。根據服務能力和職責，執行機構由鄉鎮衛生院承擔，鄉村醫生協助。二、三級牽頭醫院提供技術支持和業務指導。

六、實施步驟

(一)製定實施方案(2017-9-15前)

縣衛計局衛生建設管理股牽頭組織相關業務股室、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室負責人以及家庭醫生(團隊)進行調研、座談，廣泛征求意見，製定我縣家庭醫生簽約服務實施方案。

(二)組織動員培訓和廣泛宣傳(2017-9-30前)

縣衛計局組織召開全縣家庭醫生簽約服務動員會，對簽約服務工作進行安排部署。並組織基層醫療機構管理人員、健康服務團隊負責人和村衛生室負責人進行培訓。各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)組織開展對衛生院醫務人員、家庭醫生(團隊)成員和村醫進行培訓，使他們掌握簽約服務的目的意義、重點人群、基本內容、工作職責、收費政策等工作要求。

各基層醫療衛生機構、村衛生室要通過廣播、宣傳(公示)欄、懸掛橫幅、宣傳展板、微信(QQ)等各種方式，向居民廣泛宣傳簽約服務的政策和好處，提高居民對家庭醫生簽約服務的認知度，讓更多居民主動簽約、續約。鄉村醫生要利用診療機會向居民講清簽約帶來的便利和實惠。同時，要深入到每戶居民家中進行麵對麵宣傳。

(三)實施簽約服務(2017-10-1開始)

家庭醫生(團隊)要結合重點人群體檢和健康管理服務等機會進行推介，與服務對象進行簽約，以點帶麵，逐步擴大範圍。本次簽約時間截止2018-9-30。

七、簽約服務實施要求

1.團隊長為服務團隊的第一責任人，團隊其他人員配合家庭醫生完成簽約服務內容。

2.服務團隊要向簽約居民公示服務的具體時間段(如每天8:00-18:00)和相關信息(包括家庭醫生等服務團隊成員的電話、職稱、服務內容、服務專長等)。

3.服務團隊必須向簽約居民發放簽約服務協議書，標明本服務團隊成員和基層醫療衛生機構門診、醫生的電話號碼，以便簽約居民進行健康谘詢等。

4.服務團隊要為簽約居民提供符合國家規範的健康管理服務，優先為簽約居民開展診療和慢性病等隨訪工作。

5.服務團隊同時接到多個簽約居民家庭預約服務時，須根據病情的輕重緩急等具體情況，由家庭醫生合理安排，保證簽約居民就醫需求，避免引發糾紛。

6.簽約居民通過電話等預約時間來基層醫療機構完成簽約服務內容，如需上門服務患者，需提前和全科醫生團隊預約，簽約團隊至少派兩名或以上成員進行上門服務。

7.對有暴力傾向的重性精神病患者，上門服務不得少於兩人同行，必要時可由社區(村、居委)和派出所協助上門服務。

8.簽約居民對簽約服務團隊提供的簽約服務不滿意時，有權向基層醫療機構提出終止服務協議;簽約居民提出服務協議內容以外的要求或有侵犯全科醫生團隊成員人身安全等行為的，基層醫療機構有權終止服務協議，並保留訴訟權。

9.簽約居民和服務團隊發生糾紛時，由基層醫療機構負責解釋，對解釋不滿意的，雙方可申請第三方予以調解，仍不能解決問題的，可向司法部門提出司法訴訟。

八、簽約服務保障措施

(一)提高思想認識，加強組織領導。家庭醫生簽約服務是深化醫改的一項重要內容，為切實做好家庭醫生簽約服務工作，確保簽約服務穩步推進。衛計局成立了嶽陽縣家庭醫生簽約服務工作領導小組，由縣衛計局局長任組長，相關分管局長任副組長，並將家庭醫生簽約服務工作列為2017-度重點工作，納入綜合目標考核內容。各單位要高度重視，也要成立相應領導組織，主要負責人要親自抓，建立若幹個家庭簽約服務團隊，確保家庭醫生簽約服務任務落到實處。

(二)加強簽約服務技術支持。各基層醫療機構要加強對家庭醫生簽約服務技術指導，提供簽約服務臨床知識技能培訓和檢驗檢查等技術支持。四家縣級醫院要組織專家深入基層為家庭醫生(團隊)提供技術支撐。縣衛計局統籌安排專項資金，逐步更新基層醫療機構醫療設備，有條件的基層醫療機構可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等。

(三)加強政策支持。按各級文件要求，一是積極落實將家庭簽約服務包收費標準實收金額納入新農合補償政策範圍。二是通過家庭醫生(團隊)轉診的患者享受綠色通道，優先住院治療。

(四)建立考評激勵機製。完善家庭醫生簽約服務薪酬激勵機製，建立家庭醫生服務綜合評價體係。擴大家庭醫生職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。建立健全家庭醫生定期到臨床教學基地或住院醫師規範化培訓基地進修製度。加強家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。各基層衛生機構按團隊簽約人數提取8元/人用於獎勵家庭醫生團隊，統籌獎勵分配。

(五)加強簽約服務的監管和考核。一是加強簽約服務監管。各鄉鎮衛生院要明確具備資質的人承擔簽約服務，人員名單上報衛計局衛生建設管理股，會同醫政股、疾控股共同審核認定。縣衛計局將定期或不定期組織對家庭醫生(團隊)簽約履約情況進行督查，並將督查結果納入基層醫療機構、村衛生室-度績效考核。對督查中，發現家庭醫生(團隊) “重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”等問題，責令及時整改。如因逐利動機或服務態度導致群眾提出強烈意見，必須暫停家庭醫生(團隊)的簽約服務，並嚴肅處理相關責任單位和責任人。二是加強績效考核。縣衛計局將製定簽約服務考核方案(另文下發)，重點考核簽約率、續約率、履約率、簽約服務係統規範操作率、簽約居民滿意率、預約轉診率等指標。考核的依據是簽約服務檔案材料、簽約係統記錄、門診登記、電話或入戶核實結果等。考核結果作為對家庭醫生(團隊)簽約服務經費發放和公共衛生服務經費撥付的依據。

(六)加強信息化建設，完善簽約服務管理信息平台。按照省衛計委要求，將信息係統對接，實現簽約、服務、監管、考核等全部納入信息係統管理。並逐步實現簽約居民健康檔案、電子病曆、檢驗報告等信息共享和服務對象就醫、健康管理等主要信息的自動收集和更新。一是實現網上簽約。居民憑二代身份證辦理簽約手續，在縣域衛生信息平台或基層衛生信息平台上實現身份確認、選擇服務包、簽訂合同、打印收費憑證等。二是實現網上服務提醒。信息係統根據簽約對象選擇服務包的類型，適時提醒簽約團隊履行簽約協議、提供相關服務，巡診、轉診、體檢、診療、公衛等服務記錄全部實時記入簽約對象個人健康檔案。三是實施係統輔助績效管理。通過信息平台自動匯總統計工作量，結合考核情況確定簽約服務補助並下撥基層醫療衛生機構。