湖南省嶽陽市嶽陽縣醫療衛生服務體係規劃(2015-2020)
來源:縣衛生和計劃生育局   2016-07-05
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湖南省嶽陽市嶽陽縣

醫療衛生服務體係規劃(2015-2020)

規劃文本

目 錄

第一章 規劃背景…………………………………………………………………………3

第二章 目標和原則………………………………………………………………………6

第三章 醫院………………………………………………………………………………10

第四章 基層醫療衛生機構………………………………………………………………14

第五章 專業公共衛生機構………………………………………………………………17

第六章 衛生人才隊伍……………………………………………………………………20

第七章 衛生信息化………………………………………………………………………22

第八章 功能整合與分工協作……………………………………………………………23

第九章 保障措施…………………………………………………………………………25

第一章 規劃背景隨著國家醫藥衛生事業改革的全麵深化,嶽陽縣進入實現醫療衛生現代化的關鍵期。為應對人口老齡化和外來人口就醫等所帶來的挑戰,滿足公立醫院改革、“醫養結合”和多元化就醫需求,構建科學、公平、高效的醫療衛生服務體係,特編製《嶽陽縣醫療衛生服務體係規劃(2015-2020)》(以下簡稱“本規劃”)。

一、發展現狀嶽陽縣屬於湖南省嶽陽市,地處湘北,位於洞庭湖畔,總麵積2809平方公裏,轄14個鄉鎮和東洞庭湖,總人口約73.09萬,2013-成功創建國家衛生縣城,2014-獲得全國文明城市提名,2015-被省衛生計生委定為全省唯一衛生信息化建設示範縣。居民健康狀況良好,2014-全縣嬰兒死亡率(2.12‰)、5歲以下兒童死亡率(4.6‰) 較2010-明顯降低,無孕產婦死亡。

經過長期發展,嶽陽縣建立了相對完備的衛生服務體係,2014-全縣有各級各類注冊醫療衛生機構684個,其中,縣直醫療衛生事業單位10個,鄉鎮衛生院21所(含5所中心衛生院、16所一般衛生院),社區衛生服務所1個,區域性血防站4個,廠礦企業所屬醫療機構2個,民營醫院4個(2015-新增2家),村衛生室605個,醫務室4個,門診部5個,個體診所36個。截至2015-10-,全縣實有病床4186張,千人口數病床5.72張;共有各類衛生技術人員2231人,其中執業(助理)醫師1436人(千人口醫生1.96人),執業注冊護士 1534人(千人口注冊護士2.09人)。

2014-完成診療人次37.9萬人,住院10.7409萬人次。2015-,全縣病床使用率在80.79%左右,其中6家縣級公立醫院(縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣二人民醫院、縣三人民醫院、縣紅十字會醫療門診部)開放床位2608張,病床使用率為59.87%;6家民營醫院開放床位566張,病床使用率僅為59.96 %;15家鄉鎮衛生院開放床位1012張,病床使用率達到87.23%。

二、主要問題

1、醫療資源匱乏,服務能力不強。嶽陽縣2013-的千人口執業(助理)醫師1.7人,千人口注冊護士0.54人;2014-千人口床位數2.81張,但千人口衛生技術人員依然偏低,醫療服務能力沒有實質性提升;縣人民醫院規模僅500張,專科服務能力較弱。

2、衛生服務能力不足使患者外流比例高。由於縣域內醫療服務能力弱,嶽陽縣2014-27%的患者選擇在縣外住院治療,其中25%在嶽陽市住院,2%選擇在省級及以上醫療機構住院治療。

3、衛生技術人力資源不足。由於地方經濟欠發達、醫療條件不佳、人員待遇不高等問題,不但難以吸引優質醫學畢業生就業,現有醫務人員外流的情況比較嚴重,成為醫療衛生服務能力提升的瓶頸。

4、衛生服務體係的係統性不強,效率不高。鄉鎮衛生院的職能定位還不清晰,發展參差不齊,服務效率普遍不高;公立醫院之間、公立醫院與社會舉辦醫院之間沒有形成有效合作,存在醫療資源重複建設和無效競爭的趨勢;雖然通過醫改加大了財政投入,但體製機製僵化,管理水平有待提升。

三、形勢與挑戰黨的十八屆五中全會明確了2020-全麵建成小康社會的宏偉目標,醫療衛生服務體係的發展麵臨新的曆史任務,要在“病有所醫”上持續取得新進展,實現人人享有基本醫療衛生服務。

1、人口結構和疾病譜的改變對衛生工作提出了新任務。隨著城市化進程加快,必然帶來老齡人口、流動人口的持續增加,這將從總體上改變嶽陽縣人口結構。伴隨著人口的老齡化,慢性非傳染性疾病已成為影響人民健康的首要因素。根據調查,目前因惡性腫瘤與呼吸係統疾病死亡已經成為嶽陽縣人口死亡的第一位和第二位死因,腦血管疾病、心髒病死亡率分居第三位、第四位。同時,傳染病防治的薄弱環節依然存在,艾滋病等傳染病已構成新的威脅,老-疾病對衛生資源的消耗比例呈快速上升趨勢。這些新的情況要求衛生係統不斷優化資源配置,完善服務體係,以滿足社會不同群體對醫療保健的多種需求。

2、城鄉一體化建設要求使衛生工作產生了新的挑戰。近-來,嶽陽縣通過鄉鎮(中心)衛生院、村級衛生室標準化建設,農村醫療機構服務能力明顯提高,可持續發展潛力大大增強,城鄉衛生保健水平差距有所縮小。但是,長期以來形成的城鄉二元結構仍未得到根本扭轉,主要表現在:高素質的衛生技術人員集中於縣級醫療衛生機構,基層衛生機構沒有一支穩定的、具有較高學曆和適用技術的人才隊伍,適用型的專業技術人才引進機製尚不完善;城市大型設備總量增長較快,而農村基層衛生單位仍然難以及時獲得適宜配套設備。在衛生資源空間布局上,城區中心地段醫療機構過於密集,而新建住宅小區、農村居民集中居住區、城鄉接合部相對缺乏醫療網點,滯後於城市的建設和發展,也滯後於各轄區居民對醫療保健服務的需求。衛生資源配置的失衡,導致了衛生服務功能的錯位和供給的失衡,縣城大醫院病人擁擠,承擔了本應在社區衛生服務機構或衛生院診治的常見病或健康檢查工作,造成資源的不合理利用,從總體上降低了衛生資源利用效率。

3、信息技術帶來醫療模式的轉變。雲計算、物聯網、移動互聯網、大數據等信息化技術的快速發展,為優化醫療衛生業務流程、提高服務效率提供了條件,必將推動醫療衛生服務模式和管理模式的深刻轉變,嶽陽縣可以充分利用遠程診斷手段,提升縣域內醫療機構的診療手段,轉變診療模式,留住患者。

4、醫藥衛生體製改革為衛生工作注入了新的動力。國家出台了醫改的總體方案和相關配套措施,省委、省政府也出台了《湖南省推進縣級公立醫院綜合改革實施意見》(湘衛體改發[2014]2號)。醫改深入推進,必將打破阻礙嶽陽縣醫療衛生資源公平分配的體製機製,逐步縮小城鄉、地區、人群在健康保障、服務提供、健康狀況方麵的差距,實現城鄉衛生事業一體化發展,提高嶽陽縣城鄉居民健康水平。

5、爭當“一極三宜”江湖名城建設排頭兵的戰略部署為衛生事業提供了廣闊的發展空間。目前,嶽陽縣主動適應經濟發展新常態,繼續強力實施“融入一區一帶、打造兩城兩景、發展三園三區、著力四抓四促”發展戰略,重點突出“實施科技強縣、推進旅遊興縣”兩大舉措,提高經濟發展質量和效益。搶抓“打造湖南通江達海的新增長極”戰略機遇,力爭排頭兵。根據功能複合化和配套標準化的建設要求,必須在各功能區開展醫療衛生設施配套建設,這不僅需要調整和優化嶽陽縣衛生資源空間布局,也需要適度增加衛生資源總量,進一步提高醫療保健服務的可及性。嶽陽縣應加快引進優質醫療保健服務項目、引進優秀人才,引入先進理念,增加全縣優質醫療資源所占比重,更好地滿足城鄉居民對優質醫療資源的需要,從總體上提升嶽陽縣醫療衛生水平。

第二章 目標和原則一、規劃目標1、在“打造湖南通江達海的新增長極”的大背景下,合理適度地發展醫療衛生服務業,形成良好發展公共服務基礎,為“實施科技強縣、推進旅遊興縣”的戰略部署提供支撐。

2、以在全市率先實現全民基本醫療和公共衛生全覆蓋為目標,滿足縣域內滿足90%以上居民的醫療服務需求,爭當“一極三宜”江湖名城建設排頭兵。

3、提升縣級公立醫院技術水平,做實基層醫療衛生服務機構服務能力,規範引導民營醫院。以康複護理等延續性醫療服務為特色,發展中醫特色,預防與治療相結合,完善縣域三級醫療服務網絡。

4、按照規模合理、適度超前的思路,實現對周邊縣的輻射,打造具有嶽陽特色的現代化醫療衛生服務體係。

二、發展思路1、立足嶽陽實際,發揮區位優勢。針對本縣居民的主要疾病、就診習慣和支付能力,構建診療和預防結合、急慢病分治、公立和民營醫療機構協調發展的現代化醫療衛生服務體係,改善自身就醫環境。主動發展縣醫院與嶽陽市和湖南省級醫院的對口支援和業務合作關係,發揮交通便利的區位優勢,通過將專家請進來的模式留住患者,將縣域內住院比例從目前的73%提升到80%以上。

2、提升服務能力,控規模調結構。重點提升縣級公立醫院,尤其是縣人民醫院的專科服務能力,針對本縣居民的多發病、高外轉病和主要死因強化相應專科建設和防治方案,與省、市合作醫院進行對接;依據服務人口控製醫療資源整體規模,鼓勵有潛力的社會辦醫院明確定位、提升能力,擴大規模,進行資源整合,做精民營醫院;明確鄉鎮衛生院發展康複、護理等延續性醫療服務的職能定位,以縣中醫院為引領,建立服務網絡,提升服務水平和資源利用效率。

3、注重內涵發展,強調係統整合。從新農合的支付方式改革入手,轉變醫療機構依靠不斷增加業務量的發展模式和運行機製;注重衛生人力資源的引進和培養,不斷提升醫務人員的薪酬待遇;建立和完善公立醫院、專業公共衛生機構、基層醫療衛生機構以及社會辦醫院之間的分工協作關係,整合各級各類醫療衛生機構的服務功能,為群眾提供係統、連續、全方位的醫療衛生服務。

三、規劃原則1、堅持健康需求導向。以健康需求和解決人民群眾主要健康問題為導向,以調整布局結構、提升能級為主線,適度有序發展,強化薄弱環節,科學合理確定各級各類醫療衛生機構的數量、規模及布局。

2、堅持公平與效率統一。優先保障基本醫療衛生服務的可及性,促進公平公正。同時,注重醫療衛生資源配置與使用的科學性與協調性,提高效率,降低成本,實現公平與效率的統一。

3、堅持政府主導與市場機製相結合。切實落實政府在製度、規劃、籌資、服務、監管等方麵的責任,維護公共醫療衛生的公益性。大力發揮市場機製在配置資源方麵的作用,充分調動社會力量的積極性和創造性,滿足人民群眾多層次、多元化醫療衛生服務需求。

4、堅持係統整合。加強全行業監管與屬地化管理,統籌城鄉、區域資源配置,統籌當前與長遠,統籌預防、醫療和康複,中西醫並重,注重發揮醫療衛生服務體係的整體功能,促進均衡發展。

5、堅持分級分類管理。充分考慮經濟社會發展水平和醫療衛生資源現狀,統籌不同區域、類型、層級的醫療衛生資源的數量和布局,分類製訂配置標準。促進基層醫療衛生機構發展,著力提升服務能力和質量;合理控製公立醫院資源規模,推動發展方式轉變;提高專業公共衛生機構的服務能力和水平。

四、規劃指標1、規劃範圍

規劃範圍為嶽陽縣行政轄區,麵積2809平方公裏。包括14個鄉鎮和東洞庭湖,73.09萬人。

2、規劃內容

本規劃內容包括醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生服務機構和其他醫療衛生機構。

醫院包括公立醫院(縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣二人民醫院、縣三人民醫院、縣紅十字會醫療門診部)和社會辦醫院(綜合醫院和專科醫院)。

基層衛生機構包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮(中心)衛生院、門診部、診所和村衛生室。

專業公共衛生機構包括疾病預防控製機構、衛生監督機構、急救機構、精神衛生機構等。

專業公共衛生機構和其他醫療機構不設病床。

3、對醫療服務需求的預測

2020-嶽陽縣常住人口達到75.5萬,-住院率(醫療機構數據)將達到15%左右,-住院人次為11.3萬人,其中9.06萬人在縣域內醫療機構住院,平均住院在5天左右。縣級公立醫院、社會辦醫院和基層醫療機構住院人次占比為3: 2: 5,病床使用率分別超過90%、80%和90%。各級各類醫療機構功能定位更加清晰,急慢病分治和分級診療模式基本成型,服務能力和效率明顯提升。

4、醫療衛生資源總量

2017-,居民健康和醫療衛生服務主要指標在嶽陽市處於領先水平,2020-,居民健康和醫療衛生服務主要指標在湖南省各縣處於領先水平。醫療資源配置指標符合國家對縣域層麵的相關規定。

表2-1嶽陽縣醫療衛生設施規劃主要指標

指標 單位 現狀(2014) 近期(2017) 遠期(2020)
常住總人口 萬人 73.09 74.3 75.5
醫療衛生機構床位數 床/千人 5.72 6.0 6.5
其中:醫院 床/千人 4.34 4.6 5.1
縣辦公立醫院 床/千人 3.57 3.6 3.6
社會辦醫院 床/千人 0.77 1.0 1.5
基層醫療衛生機構 床/千人 1.38 1.4 1.4
執業(助理)醫師數 名/千人 1.71 2.5 2.6
注冊護士數 名/千人 1.94 3.14 3.2

5、醫療機構床位的構成

到2020-,全縣醫療衛生機構床位的構成情況見下表。

表2-2 2020-嶽陽縣醫療衛生設施規劃的床位構成(單位:張,%)

指標 醫院 基層衛生機構 床位合計 床位占比
床位數 3850 1057 4907 6.5
其中 治療床位 327 597 3867 5.12
康複護理床位 580 460 1040 1.38
公立 2718 1057 3775 3.6
民營 1132 0 1132 1.5

6、規劃期限

2015~2020-。

近期:2015~2017-。

中期:2018~2020-。

第三章 醫院一、公立醫院建設規劃重點辦好綜合醫院、中醫醫院、專科醫院各1家。

1、縣人民醫院

嶽陽縣人民醫院是縣域醫療服務體係的龍頭。十三五期間,縣人民醫院床位達到800張,重點發展心腦血管、消化、呼吸、創傷急救、泌尿外科、新生兒科等專科,達到三級綜合醫院技術水平。

在各級政府的支持下,與市級和省級對口醫院強化合作關係,包括:建立遠程醫療會診機製;搭建相關專科疾病轉診的綠色通道;組織相關專家定期到縣人民醫院坐診,集中完成擇期手術;縣人民醫院重點建設相關專科,與上級醫院進行對接。

2016-2017-,完成門急診大樓建設項目,建築麵積2400平米,共9層(地下1層,地上8層),總建築麵積21900平方米,項目總投資5000萬元,其中中央投資1950萬元,地方投資3050萬元。項目建設周期2-。到2020-,基本完成微創、影像、放射、麻醉、心血管、ICU等功能科室的重大設備采購項目。

2016--2020-,新建嶽陽縣醫療急救指揮中心,建設地點為縣人民醫院,預計投入2000萬元,主要建設內容為業務用房及信息化建設。

依托縣人民醫院設立嶽陽縣醫學檢驗中心,設置標準符合《醫學檢驗所基本標準(試行)》規定。整合醫院檢驗科,承擔醫院(社區)臨床、體檢檢驗、突發公共衛生標本的檢測,醫療機構醫學檢驗質量控製與管理,醫學檢驗學科研、教學、人員培訓、繼續教育等職能。

表3-1全縣醫學檢驗中心規劃一覽表單位:m2

序號 名稱 地點 業務麵積 開工 預計完工
1 嶽陽縣影像診斷中心 人民醫院 600 2017 2018
2 嶽陽縣醫療機構消毒供應中心 人民醫院 400 2016 2016

2、縣中醫醫院

2017-嶽陽縣中醫院床位建設規模將達到400張,先期開放300張病床,充分發揮中醫特色,服務能力和水平將得到全麵提升,到2020-,床位控製在500張左右,達到三級綜合中醫醫院水平。重點打造腫瘤、神經內科、骨傷、康複等特色專科,打造嶽陽縣康複醫療中心;

在各級政府的支持下,與市級和省級對口醫院強化合作關係,包括:建立遠程醫療會診機製;搭建相關專科疾病轉診的綠色通道;組織相關專家定期到縣中醫醫院坐診,集中完成擇期手術;縣中醫醫院重點建設相關專科,與上級醫院進行對接;

以近200張床位的康複病區為龍頭,整合鄉鎮衛生院的床位資源,打造全縣的康複護理醫療網絡,負責全縣居民慢性病和急性病康複期的住院治療;

2016-2020-,啟動嶽陽縣中醫醫院養老專科建設項目、標準中醫醫院建設項目,總計投入1億元,完成康複治療中心、老-病治療中心和治未病健康管理中心建設。到2020-,基本完成腫瘤、血液、康複、檢驗、ICU等功能科室的重大設備采購項目。

3、縣婦幼保健院

通過2015-2020-完成縣婦幼保健院整體搬遷(婦兒醫院綜合大樓建設),床位達到200張,建築麵積7947平米,達到二級專科醫院水平,成為嶽陽縣婦幼保健中心;總業務麵積達到6895平米,其中4137平米作為醫療業務用房,其餘約 2758平米作為專業婦幼保健和縣計劃生育服務中心的業務用房;

到2020,基本完成檢驗、影像、放射、ICU等功能科室的重大設備采購項目。

4、縣三人民醫院

2016-2020-通過改擴建,完成血防、醫養專科醫院建設,加強血防、養老專科建設,預計投入3000萬元。

5、紅十字急救醫院

2016-2020-新建紅十字急救醫院,預計投入3000萬元。

同時,“十三五”期間進一步加強公立醫療機構能力建設,預計投入6000萬元,配置DR、彩超、血液分析儀等中大型設備。

表3-2二級以上公立醫院2020-規劃一覽表

序號 名稱 等級 床位(張) 建築麵積(平方米) 建設方式
現狀 規劃 現狀 規劃 現狀 規劃
1 嶽陽縣人民醫院 2級 3級 750 800 35560 66000 擴建
2 嶽陽縣中醫醫院 2級 3級 300 500 19135 24000 擴建
3 嶽陽縣婦幼保健院 1級 2級 80 200 1600 10000 擴建
4 嶽陽縣二人民醫院 2級 2級 171 200 3000 6000 擴建
5 嶽陽縣三人民醫院 1級 2級 200 200 6000 10000 擴建
6 嶽陽縣紅十字會醫療門診部 未定級   1107 818 8000 8000 擴建
合計 2608 2718 73295 124000  

二、社會辦醫院建設規劃1、鼓勵社會辦醫向高端化、專科化發展。嶽陽縣社會辦醫療資源豐富,作為醫療衛生服務體係不可或缺的組成部分,較好地滿足了人民群眾多層次、多元化醫療服務需求的有效途徑。鼓勵社會辦醫院提供基本醫療服務,與公立醫院形成有序競爭;鼓勵社會辦醫院提供高端服務,滿足非基本需求;鼓勵社會辦醫院提供康複、老-護理等緊缺服務,對公立醫院形成補充。

2、為社會辦醫預留空間。到2020-,按照每千常住人口不低於1.5張床位為社會辦醫院預留規劃空間,同步預留診療科目設置和大型醫用設備配置空間。鼓勵社會力量舉辦中醫類專科醫院、康複醫院、護理院(站)、口腔疾病、老-病和慢性病診療機構等各類醫療機構,優先支持舉辦非營利性醫療機構。引導社會辦醫院向高水平、規模化方向發展,發展專業性醫院管理集團。支持社會辦醫院合理配備大型醫用設備。加快辦理審批手續,對具備相應資質的社會辦醫院,應按照規定予以批準,簡化審批流程,提高審批效率。

3、社會辦醫發展項目。2016-2020-,引導和支持社會資本轉型1-2所老-護理、康複、醫療美容、臨終關懷、醫學檢驗等新興和急需的健康服務機構、特需醫療服務機構。

表3-32020-嶽陽縣社會辦醫院規劃一覽表

序號 名稱 等級 床位(張) 建築麵積(平方米)
現狀 規劃 現狀 規劃 現狀 規劃
1 萬眾醫院 1 級 1 級 50 100 3619 3619
2 仁和醫院 1級 1級 58 116 2200 2200
3 民生精神病醫院 2級 2級 180 360 3000 3000
4 光明眼科醫院 2級 2級 50 100 1500 1500
5 民康康複醫院 2級 2級 108 216 8000 8000
6 仁雅康複醫院 2級 2級 120 240 9800 9800
合計 566 1132 28119 28119

三、醫院人員配備規劃以執業(助理)醫師和注冊護士配置為重點,以居民衛生服務需求量和醫師標準工作量為依據,結合服務人口、經濟狀況、自然條件等因素配置醫生和護士的數量,合理確定醫護人員比例。按照醫院級別與功能任務的需要確定床位與人員配比,承擔臨床教學、帶教實習、支援基層、援外醫療、應急救援、醫學科研等任務的醫療衛生機構可以適當增加人員配置。

第四章 基層醫療衛生機構一、基層醫療衛生機構建設規劃1、明確功能定位。基層醫療衛生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康複、護理服務,向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重症病人。基層醫療衛生機構主要包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室、醫務室、門診部(所)和軍隊基層衛生機構等。

2、強化主要職責。鄉鎮(中心)衛生院和社區衛生服務中心,負責提供基本公共衛生服務,以及常見病、多發病的診療、護理、康複等綜合服務,並受縣級衛生計生行政部門委托,承擔轄區範圍內的公共衛生管理工作,負責對村衛生室、社區衛生服務站的綜合管理、技術指導和鄉村醫生的培訓等。鄉鎮衛生院分為中心衛生院和一般鄉鎮衛生院,中心衛生院除具備一般鄉鎮衛生院的服務功能外,還應開展普通常見手術等,著重強化醫療服務能力並承擔對周邊區域內一般衛生院的技術指導工作。

3、規範統一管理。村衛生室、社區衛生服務站在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的統一管理和指導下,承擔行政村、居委會範圍內人群的基本公共衛生服務和普通常見病、多發病的初級診治、康複等工作。

二、社區衛生機構社區衛生服務中心設置規定:依據《社區衛生服務中心、站建設標準(建標163-2013)》社區衛生服務中心服務人口小於5萬人,建築麵積為1400平米;服務人口大於7萬人,建築麵積為2000平米;每千服務人口設置0.3-0.6張床位,原則上不超過50張;社區服務站服務人口為0.8-1萬人,建築麵積在150-220平米之間。

2020-,全縣共規劃社區衛生服務中心、站3個。2017-2020-,完成城關社區衛生服務中心改建和麻塘、鹿角社區衛生服務站新建項目建設,建築麵積約6000平米,預計投入2000萬元。

表4-1社區衛生服務中心、站規劃一覽表

序號 機構名稱 規劃個數(個) 位置 規劃床位(張) 建築麵積(m2) 服務人口 (萬人)
1 城關社區服務中心 1 榮家灣鎮 50 2200 7.61
2 麻塘社區服務站 1 榮家灣鎮春風村 30 1800 4.0
3 鹿角社區服務站 1 榮家灣鎮中信村 50 2000 5.0
  合計 3   130 6000 16.61

三、鄉鎮(中心)衛生院到2020-,由於城鎮化部分鄉鎮變為街道,全縣政府設置鄉鎮(中心)衛生院由目前的21個減少為15個,其中7個中心衛生院,每千常住人口基層醫療衛生機構床位數控製1.4張以內;鄉鎮衛生院重點加強護理、康複病床的設置,加強縣中醫醫院對鄉鎮衛生院的業務指導,提升康複護理的診療水平,針對康複護理服務,對現有的住院設施進行改造升級,通過與縣醫院的分工協作,大力提升基層醫療資源的服務水平和使用效率。

依據配置標準壓縮部分鄉鎮衛生院的床位規模,住院服務向中心衛生院集中,重點將新牆、筻口、黃沙、張穀英中心衛生院逐步建成達到國家二級乙等服務能力的區域性綜合醫院。2016--2020-,加強公田、-田、黃沙、筻口、柏祥、張穀英中心衛生院綜合業務樓建設,預計投入3000萬元;建設公田、黃沙、楊林公轉房,預計投入600萬元;完成長湖、新牆、黃沙衛生院整體搬遷,預計6000萬元;加強楊林,長湖,雲山,黃沙,新牆衛生院業務用房建設,總計投入5000萬元;新建及改造醫養院4家,總計投入2000萬元。

表4-2鄉鎮衛生院規劃一覽表單位:m2

序號 名稱 服務人口 現有床位 現有麵積 規劃床位 規劃麵積
1 榮家灣鎮衛生院 16.61 184 5000 194 8000
2 公田中心衛生院 4.58 100 3000 120 5000
3 筻口中心衛生院 6.35 80 5000 80 7000
4 柏祥中心衛生院 3.4 45 5000 45 7000
5 -田中心衛生院 4.95 90 2500 90 5500
6 黃沙中心衛生院 5.4 65 4500 65 6500
7 新牆中心衛生院 3.05 100 5000 110 5000
8 張穀英中心衛生院 4.62 60 5000 65 7000
9 毛田鎮衛生院 5.68 80 4500 80 4500
10 步仙鄉衛生院 3.36 36 3000 36 3000
11 楊林鄉衛生院 3.52 40 2000 40 4000
12 長湖鄉衛生院 4.2 30 2000 30 4000
13 中洲鄉衛生院 3.1 46 3500 46 5500
14 新開鎮衛生院 3.9 30 4000 30 4000
15 湖洲衛生院 0.37 26 3500 26 3500
合計 73.09 1012 63500 1057 77000

四、村衛生室建設支持建設200個村衛生室,個體診所等其他基層醫療衛生機構的設置,不受規劃布局限製,實行市場調節的管理方式。到2018-底,新建村衛生室14000 m2。

五、基層醫療衛生機構人員配備規劃到2020-,每千常住人口基層衛生人員數達到6.7(護士3.2;醫生2.6;公衛0.9)人以上,在本縣初步建立起充滿生機和活力的全科醫生製度,基本形成統一規範的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式,全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關係,基本實現城鄉每萬名居民有2名合格的全科醫生,全科醫生服務水平全麵提高,基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。原則上每千人應有1名鄉村醫生,居住分散的行政村可適當增加。每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業。

第五章 專業公共衛生機構一、疾病預防控製機構1、完成與社區衛生中心的拆分,強化疾病預防任務。要以社區衛生服務中心為依托,以社區衛生服務分中心、站為基礎,構成城市—社區兩級疾控網絡。2016-2020-完成公共衛生應急指揮中心項目建設,建築麵積約3000平米,計劃投資4000萬元。

2、加強縣疾病預防控製中心的能力建設,深化專業技術服務“龍頭”作用。加強鎮、村疾控工作的硬件建設和能力建設,強化三級預防保健網絡的網底功能。按照不同疾病防治要求,在重點地區、重點場所、重點人群積極開展防治工作,穩步降低嶽陽縣傳染病發病率和死亡率。加強健康教育工作,將嶽陽縣建成全省健康教育示範縣,每個鄉鎮建立1-2個健康教育示範村(社區),不斷提高居民健康教育知曉率。2016-2020-完成鄉鎮(中心)衛生院及縣直醫療單位汙水處理項目,解決汙水處理問題,總計投入1600萬元;建設血吸蟲病防治綜合業務樓,預計投入2300萬元;以建設血吸蟲病阻斷區為目標,推進查螺滅螺工程(1000萬元/-);加強血防站所建設、監測哨點建設,預計投入1200萬元。

二、衛生監督機構1、機構設置。嶽陽縣衛生計生監督綜合執法局現狀保留,以各鎮的衛生監督機構為基礎,建立縣-鎮衛生監督體係,積極探索鎮級衛生監督工作新模式。

2、強化管理。進一步深化網格化管理,做到網格到底、明確職責,分工協作,責任到人。加強執法能力建設,建立健全衛生監督執法綜合考核機製。提高突發公共衛生事件處置能力,執法設備達到衛生部《衛生監督機構建設指導意見》規定的標準。依法行政,文明執法,重點做好醫療執法、職業衛生、放射衛生、環境衛生、學校衛生、生活飲用水和健康相關產品的監督。

3、提高能力。綜合運用法律法規、經濟杠杆和信息引導等手段,提高衛生行政能力。強化衛生法製、規範行政許可、加大監督力度,建立運轉協調、行為規範、程序明晰、執法有力、辦事高效的衛生監督新體製。完善醫療服務要素準入管理。落實醫療服務信息公示製度,完善患者投訴處理和醫患爭議處理機製,建立協調統一的衛生管理體製。

三、婦幼保健機構1、機構設置。嶽陽縣婦幼保健院現狀保留,以各二級以上醫院的兒科、婦科、產科等為依托,以社區衛生服務中心、分中心和站為基礎,完善集婦幼衛生監測與技術服務於一體的縣、社區兩級婦幼保健服務網絡。

2、提高能力。推進縣婦幼保健院標準化和規範化保健綜合大樓的建設,建成基礎設施完善、服務功能健全、人員素質較高、運行機製科學、管理規範的婦幼保健服務體係。健全婦幼保健網絡體係和監測網絡體係。加強產科急救體係建設,完善產科急救綠色通道,健全產科急救機製,提高產科急救能力。

3、整合職能。婦幼保健機構與計劃生育技術服務機構予以整合,成立縣辦婦幼保健計劃生育服務中心。整合鄉辦計劃生育技術服務機構與鄉(鎮)衛生院的婦幼保健職能。村級保留村衛生室和村計劃生育服務室,共享共用。

四、醫療急救網絡建設1、規劃目標。至2020-,建成機構健全、設施配套、裝備適用、信息暢通、反應快捷、服務良好、急救中心—急救站—急救點三級院前急救醫療服務網絡聯網聯動、運轉協調、覆蓋城鄉各地的急救醫療服務體係。

2、機構設置。全縣設1個120急救中心,按平均10-15萬人左右設一個急救站,原則上各鄉鎮至少設1處急救點。

城關鎮區急救站滿足服務半徑2-5公裏,急救反應時間6-8分鍾。

其他鄉鎮的急救站滿足服務半徑5-10公裏,急救反應時間30分鍾。

急救站覆蓋不到的區域,設急救點補充。

3、規劃布局:

規劃急救中心1個:依托嶽陽縣人民醫院。

規劃急救站10個:主要依托縣級其他公立醫院和鄉鎮(中心)衛生院。

規劃急救點8個:主要依托鄉鎮衛生院。

五、精神衛生防治建立以嶽陽縣精神病醫院(嶽陽縣民生精神病醫院)為龍頭,各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為基礎,村衛生室為網底的技術服務體係。建立完善政府主導,各鄉鎮和相關部門協同配合,全社會共同參與的社區精神衛生綜合防治體係。全麵完成縣精神病醫院標準化、規範化建設。2016-2018-完成精神病專科醫院新建項目建設,建築麵積約4000平米,計劃投資3000萬元。從2016-起,按1人/10萬/每-標準,逐-增加精神衛生專業人員。到2018-,精神科床位設置達360張。逐步完成相關設備的配置。2020-,力爭服務能力達精神專科二級甲等醫院標準。

六、公共衛生機構人員配備規劃1、到2020-,本縣公共衛生人員需要達到680人(每千常住人口數達到0.9人),各級各類公共衛生人才滿足工作需要。

2、縣疾病預防控製中心人員編製不應低於180人(每千常住人口數達到0.23人),其中專業技術人員占編製總額的比例不得低於85%,衛生技術人員不得低於70%。

3、婦幼保健計劃生育機構人員根據服務人口、社會需求、交通狀況、區域衛生和計劃生育事業發展規劃以及承擔的功能任務等合理配備人員,總體人員不少於180人(每千常住人口數達到0.23人)。縣、鄉級婦幼保健計劃生育服務機構中衛生技術人員比例應當不低於總人數的80%。

4、血站和急救中心設置在縣人民醫院,精神衛生中心設在嶽陽縣民生精神病醫院,其公共衛生人員編製應當按照區域內人口數及承擔的-采供血、-急救業務量和-精神衛生防治任務進行配備,獨立預算,適時調整。成立嶽陽縣衛生應急救援隊,建立專業化的急救隊伍和組織嚴密的急救網絡,根據急救半徑和縣域實際科學布點,完善急救中心功能。

第六章 衛生人才隊伍一、完善衛生人才製度堅持“科教興醫、人才強衛”戰略,建立與社會經濟體製相適應的人才管理機製。建立衛生人才資源係統,加強衛生人才信息的溝通和服務,促進人才合理流動,引導衛生人才向基層、農村地區流動,優化衛生人才配置,逐步構建政府、社會、市場和單位各司其職的宏觀管理機製,實現衛生人力資源全行業管理。

二、加強衛生人才隊伍建設加大人才補充和引進力度,多渠道培養衛生人才。到2020-,基本實現每千人口衛生技術人員6.7人的配置目標,其中每千人口執業(助理)醫師和注冊護士各達到2.6、3.2人。以此為基礎,分級核定各級各類醫療衛生機構人員編製,三至五-內按核定編製補充衛生技術人員。

表6-1 嶽陽縣不同類別醫療衛生機構人員配置規劃 單位:人

   2014 2020
衛技人員 執業醫師 注冊護士 衛技人員 執業醫師 注冊護士
縣級醫院 1067 518 623 2800 1092 1408
社會辦醫院 136 50 50 560 208 268
基層醫療衛生機構 941 672 743 1500 585 720
縣CDC 87 64 4 200 78 20
其它醫療衛生機構 0 0 0 0 0 0
合計 2231 1250 1420 5060 1963 2416

1.加大衛生人才引進力度。縣級醫療機構新進人員除護理專業以外都要求本科以上學曆,鄉鎮衛生院臨床人員要求大專以上學曆或取得執業助理證以上的條件,“十三五”期間,縣級公立醫院每-引進本科以上畢業生100名;每-麵向社會公開招聘衛生200名專業技術人員人充實到全縣鄉鎮衛生院。

2、暢通高層次人才引進的綠色通道,每-為縣級公立醫院引進中級以上職稱技術骨幹20名。選擇同類性質事業單位,腫瘤、骨傷、呼吸、消化、康複、護理等專業的中級以上技術職稱人員,作為醫療技術骨幹通過直接考核等靈活便利形式,經編辦、人事、監察、衛計局審核同意,辦理流動(調入)手續。

3、爭取財政專項支持,建立持續投入機製。“十三五”縣財政每-為衛生係統安排衛生人才引進及獎勵經費100萬元,用於對引進人員安置費及高職稱人員獎勵津貼。

三、完善收入分配機製增加縣級公立醫院的人事分配權限,鼓勵實行崗位績效工資製度,到“十三五”末將人員支出占比提高到30%以上。基本工資執行國家統一工資政策和標準。績效工資以綜合績效考核為依據,突出服務質量、數量,注重向優秀人才和關鍵崗位傾斜,合理拉開收入差距。

四、加大衛生人才培養力度采取多種形式加大人才培養力度。一是建立健全科研機製,積極創造條件,落實科研項目,提高科研學術水平。力爭每-新立項5項,開展7項以上科研項目。二是規範繼續醫學教育管理工作,醫療衛生單位繼續醫學教育活動項目的學科專業(一級學科)覆蓋率達100%,繼續醫學教育對象獲取規定學曆的達標率達80%以上,力爭到“十三五”期末,衛生專技人員學曆水平達專科以上的占90%。三是著力加強農村衛生人才隊伍建設,每-選拔鄉鎮(中心)衛生院專業技術人員到市級、省級醫院進修學習,通過舉辦學習進修班、參加在職學曆教育、舉辦專題培訓班等方式,不斷提升農村衛生人才隊伍綜合素質;四是加強衛生管理人才的培養,大力培養選拔高素質-輕、後備衛生專業技術人員,建好後備幹部隊伍。

第七章 衛生信息化一、建設縣域醫療健康信息數據平台根據國家基層醫療信息化測評要求建設的相關內容,加強區域信息化建設(預計投入3000萬元),實現以居民健康檔案和電子病曆為唯一數據載體,居民健康數據和診療數據的互聯互通,整合、優化診前診後健康管理的業務流程。在整合嶽陽縣公共衛生、區域醫療等信息化平台的基礎上,依托嶽陽縣人口健康信息平台,“十三五”期間”建設嶽陽縣健康管理服務平台和遠程醫療服務平台,實現依托嶽陽縣人口健康信息平台的應用示範;建設嶽陽縣區域醫療健康信息共享平台,實現縣域內、省市縣三級醫療健康數據互聯互通;建設“嶽陽市-嶽陽縣”區域智慧醫療健康保障服務工程,開展基於居民健康數據的醫療健康服務應用業務。

二、提高完善縣級醫療服務機構的信息化水平建設基於雲醫院服務網絡的基層醫療健康服務平台,將縣六家公立醫院的遠程醫療服務中心納入到嶽陽市遠程醫療服務體係中來。在嶽陽縣基層衛生服務機構中部署、搭建雲醫院服務網絡,同時在有條件的機構進行數字化影像設備、檢驗設備的更新換代,提升基層衛生服務機構的信息化水平。並從技術和管理方麵,加大嶽陽縣公立醫院改革試點縣衛生信息化建設的指導,加大對嶽陽縣人員培訓,有效提升人員能力和整體管理水平。

第一階段建設基層衛生服務機構信息係統。一是提高完善縣級醫療服務機構的信息化水平;二是建設基於雲醫院服務網絡的醫療健康服務平台。

第二階段建設縣域醫療健康信息共享平台。統一規劃、設計、建設一個縣域醫療健康信息共享平台,實現嶽陽縣基本公衛信息、醫療服務信息、健康管理信息的數據集中共享和係統互聯互通。建設目標是建設基於雲計算技術的醫療健康信息統一數據中心和共享平台。同時,2016-2020-,將逐步完善安保體係,加強安保機製、隊伍、監控網建設,預計投入1000萬元。

三、建立“政府主導、多方參與”的信息化工作機製建立相對健全的信息化組織架構,建立標準安全、運行維護等保障製度。協調相關方麵,探索在縣級基層統一使用相對成熟的實用平台係統和應用軟件。跟蹤評估湖南省唯一信息化示範縣創建實施情況,力爭在重點應用領域取得明顯成效。

第八章 功能整合與分工協作一、防治結合通過獨立建設,強化實驗室能力,縣疾病預防控製中心積極開展健康教育和慢病管理,著力提升居民健康素養;要對縣級公立醫院、基層醫療衛生機構和社會辦醫院開展公共衛生服務加強指導、培訓和考核,建立信息共享與互聯互通等協作機製。

縣婦幼保健院要充分整合臨床診療、婦幼保健和計劃生育指導的各項職能,強化對醫療機構婦幼保健工作的技術指導和考核。監督部門加強對醫療機構的監督檢查。

要在信息化建設的基礎上,建立相關機製,加強對基層醫療衛生機構公共衛生服務項目的考核力度,確保各項公共衛生任務落實到位。

二、分級診療探索主動建設有序的轉診體係。逐步探索按病種製定本縣的診療流程和轉診標準,合理選擇省域內國家、省、市重點轉診醫院,簽訂相關轉診標準、流程和費用的協調,建立相應轉診機製。

鼓勵組建縣級醫療聯合體。鼓勵以縣人民醫院、縣中醫醫院為核心組建醫療聯合體,吸納周邊的社會辦醫院和鄉鎮衛生院。聯合體內部重建分工和分配機製:縣級醫院負責患者急性期的治療,要壓縮平均住院和醫院單體規模,聯合體成員醫院和社區醫療中心負責患者康複期治療;聯合體內部實現醫師多點執業,利用聯合體內部的營利性民營醫院剝離核心醫院的特需服務。縣政府各部門要支持醫院聯合體內部資源重組和人事製度調整,衛生行政部門明確康複患者的轉診標準,新農合和醫保部門要完善住院報銷政策允許聯合體醫院之間下轉病人。

推進縣域醫療機構一體化管理。“十三五”期間,基本實現鄉鎮(中心)衛生院和村衛生室一體化管理:新農合按人頭支付村醫一般診療費,公共衛生基本項目支付村醫開展的公共衛生服務費用,縣醫院和鄉鎮(中心)衛生院提供技術培訓和公共衛生服務指導。村醫相應地接受鄉鎮(中心)衛生院的統一管理,包括服務質量監管與考核等。探索縣鄉醫療機構之間的緊密型合作,尤其是衛生技術人員的統一招聘、培訓、流動的人事管理機製。

利用信息化手段促進資源共享。縣財政加強對信息化,特別是遠程醫療網絡硬件設施的投入,在2018-之前實現縣級醫院與省、市重點轉診醫療的互聯互通,新農合和醫保將遠程會診費用納入報銷範圍。實現醫療機構之間檢查結果互認。

三、急慢分治建立縣域康複醫療網絡。把縣中醫醫院康複科建設成為市級重點臨床專科,鼓勵社會辦醫院向康複護理及養老領域發展,五個區域的中心衛生院要開設康複科,各鄉鎮衛生院要重點發展康複醫療,形成公立醫院為核心的“縣中醫醫院-中心衛生院”為一體的縣域康複醫療技術骨幹力量。縣財政、民政和殘聯等部門出台專門措施,從資金和政策上鼓勵社會力量向康複醫院發展;縣新農合管理部門和職工醫保部門完善出入院標準和支付政策,使住院患者在急性期和康複期之間合理流動。

完善醫療護理服務支付與運行模式。縣衛生計生局和職工醫保部門完善醫療護理入院標準和支付政策,鼓勵社會力量舉辦護理院。鄉鎮(中心)衛生院加強家庭病床服務能力,為社區老-人提供常護理、慢性病管理、康複、健康教育和中醫保健等上門服務。醫療護理服務應按床加特殊項目的方式納入醫保報銷範圍。加強醫療護理人員隊伍培養,試點探索執業護師開設護理站或掛靠基層醫療機構獨立執業。

第九章 保障措施一、加強組織領導成立縣衛生資源調整領導小組,統籌組織、協調衛生資源調整工作。切實加強對區域衛生規劃工作的領導,列入縣級政府的工作和考核目標;縣衛生計生局負責轄區內縣級醫院、專業公共衛生機構及基層醫療衛生機構的設置管理工作,要充分與負責醫療費用籌集和支付的新農合和職工醫療保險經辦部門進行協同,統籌平衡縣域醫療服務能力與支付能力;進一步強化和規範政府投入責任,逐-提高政府衛生投入水平。

二、明確發展重點將提升縣人民醫院服務能力、打造縣中醫醫院康複網絡、提升鄉鎮衛生院服務效率作為全縣衛生服務體係的發展重點。提升縣人民醫院服務能力就是要打造專業發展平台,與省、市對口醫院建立良好業務合作聯係,通過遠程醫療和專家會診等形式,讓患者能夠在縣域內就診,降低外轉率;打造中醫醫院康複網絡就是要重點加強中醫院在腫瘤、神經內科、骨傷科等專科建設,發揮中醫在康複理療方麵的引領作用,同時聯合城鄉基層醫療機構,建立縣域內慢病管理和康複護理網絡,並對周邊地區進行輻射;提升鄉鎮(中心)衛生院服務效率,就是要在明確康複護理等長期醫療定位的基礎上,對鄉鎮(中心)衛生院的醫療設施進行升級改造,加強和縣級醫院的雙向轉診,提高病床使用效率。全縣在“十三五”期間的人力資源、財政投入和信息化建設都要圍繞這三個發展重點進行布局。

三、深化衛生改革完善縣級公立醫院自主化管理改革。以組建縣醫療聯合體為契機,推動公立醫院治理結構改革。一方麵規劃縣級公立醫院財務管理,強化醫院的預算、成本和績效管理;另一方麵將業務發展權、人事管理權和分配權一定程度上下放給醫院。

改革補償機製。縣政府負責舉辦本級的醫療衛生機構,不斷完善衛生投入機製,明確政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位,落實財政對公立醫院的六項補助政策。“十三五”期間重點完善政府對公立醫院基本建設投入政策。試點依據規劃建立縣醫療發展基金和項目庫,整合上級轉移支付資金、增加縣財政專項投入力度、部分上收公立醫院剩餘索取權等多個途徑,降低大型綜合性公立醫院自我發展的壓力,引導基本建設資金合理高效利用。鼓勵在醫療聯合體框架下設立發展基金,財政加大對醫療集團發展基金的投入,推動醫療集服務體係的整體發展。

完善運行機製。縣衛生計生局、縣財政局、醫保部門與縣級公立醫院協作製定多方認可的醫院成本核算標準和相關軟件,每-自動向各方提供醫院成本信息,形成醫療服務定價與支付談判的基礎。在此基礎上醫保部門與各醫院和(或)醫療集團談判協商支付總額及考核方式,逐-磨合,形成相對合理的醫療服務定價與支付機製。

強化監管機製。深化基層醫療衛生機構綜合改革,健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機製,完善服務質量和效率監管;建立合理的補償機製、科學的醫療績效評價機製。

四、落實監督評價嚴格規劃實施。縣衛計局要及時發布機構設置和規劃布局調整等信息,將納入規劃作為建設項目立項的前提條件。所有新增醫療衛生資源、特別是醫院的設置和改擴建、病床規模的擴大、大型醫療設備的購置,無論何種資金渠道,必須依據區域衛生規劃的要求和程序,嚴格管理,未經批準,用地不得改變,項目不得建設,確保規劃實施到位。

建立規劃實施的監督評價機製。縣政府要強化規劃實施監督和評價,建立區域衛生規劃和資源配置監督評價機製,成立專門的評價工作小組,組織開展區域衛生規劃實施進度和效果評價,及時發現實施中存在的問題,並研究解決對策。打造統一的規劃信息平台,建立規劃建設與行業管理的聯動機製,實現項目建設統一規劃、管理聯動、建設協調,加強規劃銜接

保持規劃彈性,預留發展空間。適當提高改擴建和新建醫療衛生項目的容積率,加強發展備土地的控製管理,優先保障醫療衛生機構規劃用地需求。區域衛生規劃的周期一般為5-,規劃中期依據規劃執行情況和地方社會經濟發展實際情況進行微調。

附錄1:《嶽陽縣醫療衛生設施現狀規劃一覽表》

2015-12-4

附錄1:嶽陽縣醫療衛生設施現狀規劃一覽表

分級 現狀 規劃
數量(家) 床位(張) 名單(床位數) 數量(家) 床位(張) 名單(床位數)
三級 0 0 0 2 1300 縣人民醫院(800)縣中醫醫院(500)
二級 5 1451 嶽陽縣人民醫院(750)嶽陽縣中醫醫院(300)嶽陽縣二人民醫院(171)光明眼科醫院(50)民生精神病醫院(180) 7 1516 嶽陽縣婦幼保健院(200)嶽陽縣二人民醫院(200)嶽陽縣三人民醫院(200)民生精神病醫院(360)光明眼科醫院(100)民康康複醫院(216)仁雅康複醫院(240)
一級 4 388 嶽陽縣婦幼保健院(80)嶽陽縣三人民醫院(200)萬眾醫院(50)仁和醫院(58) 0 0 0
基層醫療機構 15 1012 榮家灣鎮衛生院(184) 公田中心衛生院(100) 楊林鄉衛生院(80) 長湖鄉衛生院(45) 中洲鄉衛生院(90) 新開鎮衛生院(65) 湖洲衛生院(100) 筻口中心衛生院(60) 柏祥中心衛生院(80) -田中心衛生院(36) 黃沙中心衛生院(40) 新牆中心衛生院(30) 張穀英中心衛生院(46) 毛田鎮衛生院(30) 步仙鄉衛生院(26) 15 1057 榮家灣鎮衛生院(194) 公田中心衛生院(120) 楊林鄉衛生院(80) 長湖鄉衛生院(45) 中洲鄉衛生院(90) 新開鎮衛生院(65) 湖洲衛生院(110) 筻口中心衛生院(65) 柏祥中心衛生院(80) -田中心衛生院(36) 黃沙中心衛生院(40) 新牆中心衛生院(30) 張穀英中心衛生院(46) 毛田鎮衛生院(30) 步仙鄉衛生院(26)
合計 24 2851   24 1057