為規範我院病曆質量控製與管理，提高醫療內涵質量，保護醫患雙方的合法權益。根據國家衛計委《醫療質量管理辦法(2016年版)》、《湖南省病曆書寫規範與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準(2010年版)》及我院《病曆管理製度》，特製定本方案。

1．病曆質量控製組織體係

1．1科室的一級病曆質量控製

由科主任、護士長和質控員（質控員名單見附件3）等組成一級病曆質量控製小組，負責科內病曆的環節質控和終末質控，及時自查、自檢本科的病曆質量，嚴格要求科內醫師的病曆書寫。

1．2院級病曆質控領導小組的二級病曆質量控製

1．2．1院級病曆質控領導小組（名單見附件2）不定期或定期抽查全院各科病曆，審查和評估各科的病曆質量，特別是內涵質量。重點檢查有重大搶救記錄的病曆、疑難病例、死亡病例、手術後10天內死亡病曆或有缺陷、糾紛的病曆。

1．2．2醫務科、質控科負責質控平台的建設和完善，借助信息化手段實行全麵病曆質量控製，及時反饋，及時更正，每月形成質控考核通報。

1．2．3不定期參加各病房教學查房，主任查房，參加病房重大搶救、全院會診、疑難病例討論、新開展的風險手術討論、死亡病例討論等，督查各種記錄完成情況。

1．2．4定期開展圍術期管理檢查、危急值檢查、臨床合理用血檢查等，督查各種製度執行情況。

2．全院病曆質量控製日常工作由質控科負責，包括全院性病曆質控培訓、定期的全院性病曆質量檢查組織、每月質控病曆的總結分析和持續改進。

3．醫院對病曆檢查的具體實施

3．1環節質控：以質控平台的實時控製為主，現場檢查病曆為補充，原則上要求質控平台的實時質控要做到全麵覆蓋；現場檢查每月2至3次，病曆數每個科室不少於5份。由質控科組織，院級病曆質控領導小組成員、科室質控員參加。

3．2終末質控：重點檢查死亡病曆及C、D型病曆，死亡病曆每份檢查，C、D型病曆隨機抽查，原則上每個病區不少於10份，質控科負責完成。

3．3優秀病曆的抽查評審：每月由質控科抽取全院上一個月歸檔的C、D型病曆20份，由院級病曆質控領導小組成員完成。

4．病曆質量的審核

病曆質量的評定堅持公平、公正、公開的原則。由質控科匯總、記錄檢查病曆所存在的缺陷，交由院級病曆質控領導小組審核，審核後交經管辦，直接納入科室及個人獎金中。

5．保障措施

5．1醫院給予質控經費補助。

5．1．1住院病曆質控費用標準：A、B型病曆，1．5元／份，A、B型手術病曆5元／份，醫護比為2：l；C、D型病曆，10元／份，醫護比為3：1；死亡病曆，100元／份，醫護比為4：1。以科室為單位統計、發放。

5．1．2急診科質控費用標準：僅給予存檔死亡病曆質控費，20元／份，醫護比為3：1。院前急救病曆質控費用為20元／份，以存檔病曆數為統計數。

5．1．3臨床、醫技科室的質控員費用標準不低於：200元／科·月。

5．1．4院級終末病曆競賽費用標準：每月抽取全院上一個月出院的C、D型病曆20份，重點抽查死亡病曆，由院級病曆質控領導小組成員完成，原則上每人2份，50元／份。

5. 1. 5院級質控小組費用標準：全院質控費用的10%。

5．1．6歸檔病曆的質控費用不論病曆涉及多少科室，均隻發放給最終負責質控的質控員，死亡病曆討論應有醫務科參加。

5．1．7參加全院死亡病例討論會的專家按全院會診對待，參加全院死亡病例討論會的院領導、醫務科、質控科等人員費用不從此支出。

5．2病曆質量管理的獎懲標準

5．2．1歸檔病曆中A、B型病曆10元/份，C、D型病曆20元/份給予主管醫師。

5. 2. 2優秀病曆給予一定獎勵。獎勵標準為：I級病曆(每份歸檔病曆)獎200元到主管醫師。

5．2．3對檢查中存在III級及以上級別的歸檔病曆給予處罰：每份III級病曆主管醫生100元、質控員50元、 科主任50元；Ⅳ級病曆主管醫生200元、質控員100元、科主任100元；V級病曆主管醫生500元、質控員200元、科主任200元。

5．2．4對運行病曆檢查中所發現的缺陷給予處罰：輕度缺陷不處罰，隻對中、重度缺陷給予處罰，中度缺陷處罰科室5元／個，重度缺陷處罰科室100元／個。

6．病曆中未體現出三級醫師查房者一律按III級病曆對待；上級醫師未及時對查房記錄審核、簽名者，按中度缺陷處理。

7.病曆歸檔製度：出院病曆應最遲於病人出院後7日內歸檔，每份推遲一天處罰科室10元，累加罰款，每月6號前應將上月出院病曆歸檔病案室。

8.危急值報告製度：登記不完善者，每次處罰科室5元，違反危急值處理流程，每次處罰科室50元，由此造成的不良後果，追究相關人員責任。

9.醫療質量月分析：未完成處罰科室100元/月•次。

10.住院時間超過30天患者管理與評價製度：違反本規定者，處罰科室50元／人·次，因此造成醫療糾紛、醫療賠償等後果，由當事科室承擔一切責任。

11.三級醫師查房製度的考核標準：

11.1缺三級查房處罰科室200元／月；

11.2要求每月開展三級查房4次科室（五官科2次），每缺1次或更改時間未注明未報告處罰科室50元。

11.3要求每月開展三級查房2次科室，缺1次處罰科室100元/次。

12.疑難病例討論考核標準：

12.1參照三級查房次數要求，每月三級查房次數4次科室要求開展疑難病例討論2次，每月三級查房次數2次科室要求開展疑難病例討論1次；

12.2缺疑難病例討論者，處罰科室200元／月；

12.3要求每月開展2次者，每缺1次處罰科室100元。

13．病曆質量的持續改進：

檢查中發現的缺陷及評審結果及時反饋回相關科室。同時所有I、III、Ⅳ、V級病曆在全院通報。存在III級及以上級別病曆的科室，由科主任及質控員對照病曆書寫規範組織全科人員認真學習，並進行改進。醫務科、質控科將在2周內檢查學習內容，未組織學習的科室將給予加倍處罰。

14. 每月進行質控員崗位管理考核，考核結果與科室質控費用掛鉤，科室半年度質控費用：理論質控費用×質控得分／100，見下表：

附件1：