嶽縣醫保發〔2019〕8號

關於印發《嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險

普通門診統籌實施細則》(試行)的通知

各有關單位：

現將《嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》（試行）印發給你們，請認真貫徹執行。

嶽陽縣醫療保障局

嶽陽縣財政局

嶽陽縣衛生健康局

2019年12月26日

嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌

實施細則（試行）

為認真落實城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策，規範城鄉居民基本醫療保險門診醫療管理，提高城鄉居民門診醫療保障水平，根據湖南省醫療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛生健康委員會《關於進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發〔2019〕20號）和嶽陽市醫療保障局、嶽陽市財政局、嶽陽市衛生健康委員會《關於印發<城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施方案>（試行）的通知》（嶽醫保發〔2019〕23號）文件精神，結合我縣實際，製訂本細則。

一、門診醫療保障籌資和待遇標準

（一）門診醫療保障籌資標準

普通門診統籌基金（含基本醫療保險基金支付的家庭醫生簽約基礎服務包服務，高血壓、糖尿病患者門診）籌資規模控製在當年城鄉居民醫保基金總額的10%，特殊病種門診基金籌資規模控製在當年度籌資總額的8%。普通門診統籌基金和特殊病種門診基金可統籌使用。

（二）普通門診統籌待遇標準

1、普通門診統籌待遇。參保居民在我縣城鄉居民醫保協議門診統籌服務醫療機構就診時，政策範圍內的門診醫療費用不設起付線，支付比例70%，一個結算年度內，門診醫療費用最高支付限額為400元/人。單日單次門診醫保最高支付限額為：鄉鎮衛生院不得超過80元/人；村（居）委會衛生室不得超過40元/人。精神專科醫院等普通門診不得超過60元/人。應報金額低於單日單次最高報銷限額的據實報銷。

2、高血壓、糖尿病患者門診用藥待遇保障。經診斷認定的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者在我縣城鄉居民醫保協議門診統籌醫療機構（僅限於鄉鎮衛生院）就診時，由簽約家庭醫生開具的符合用藥範圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元。糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過普通門診統籌基金支付。兩病患者合並其他靶器官功能損害，原已辦理特殊病種門診手續的，繼續按照特殊病種門診疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限額1800元，通過特門疾病保障基金支付。未辦理特殊病種門診手續的由患者本人申請，按特殊病種門診疾病鑒定審批程序辦理特殊病種門診手續,享受特殊病種門診待遇，通過特殊門診疾病保障基金支付。“兩病”患者普通門診用藥專項保障，特門疾病和普通門診統籌待遇不得重複享受，“兩病”門診用藥藥品費用以及該藥品的政策自負部分不能納入普通門診統籌報銷。即：“兩病”患者享受了特殊病種門診待遇的，不得再享受“兩病”患者門診用藥專項保障和普通門診中同一病種的門診待遇，但不屬同一病種的“兩病”患者門診用藥專項保障和其他疾病普通門診仍可享受。沒有享受“兩病”特殊病種門診待遇，但享受了“兩病”患者門診用藥專項保障待遇的，通過普通門診中治療“兩病”以外其他疾病時仍可按規定享受普通門診待遇。

（三）其他相關規定

1、醫保協議門診統籌服務醫療機構醫務人員的出診費，利用遠程平台申請上級醫院專家遠程會診的會診費用，不納入門診統籌報銷範圍。

2、城鄉居民醫保參保對象，未經醫保協議門診統籌服務醫療機構門診明確診斷所患疾病的，醫保協議門診統籌服務醫療機構的門診醫生不得開具和變相開具任何藥品或其他物品；經門診診療需要合理治療、用藥的，門診醫生不得開具與門診診療無關的藥品或其他物品。

二、工作要求

（一）規範門診醫療服務管理

1、醫保協議門診統籌服務醫療機構範圍。我縣精神疾病普通門診、特殊門診定點在縣民生醫院；其他普通門診均定點在各鄉鎮（中心）衛生院和定點為醫保協議醫療機構的村（居）委會衛生室。參與承擔門診統籌工作的村（居）委會衛生室，由所在地鄉鎮衛生院統一管理。

2、推進醫保支付方式改革。普通門診統籌基金按照“控製總額標準、人頭包幹付費、係統據實結算、超支不補”的原則，普通門診統籌基金（含基本醫療保險基金支付的家庭醫生簽約基礎服務包服務費）籌資規模控製在當年城鄉居民醫保基金總額的10%，撥付給醫保協議門診統籌服務醫療機構使用。縣醫療保障局根據各鄉鎮的參保人數、家庭醫生簽約人數等情況合理確定各鄉鎮轄區內普通門診的費用總額後包幹到各鄉鎮衛生院，控費標準為每人每年70元，剩餘部分作為風險金預留。衛生院主動接受醫保部門監管，超過協議額度時停止撥付。鄉鎮衛生院對轄區內村（居）委會衛生室的考核管理辦法由各鄉鎮衛生院另行製定，並報縣醫療保障局審核備案。

3、將門診統籌與家庭醫生簽約服務整合推進。全縣城鄉居民醫療保險參保對象，可在縣域內自主就近選擇一個自己信任的定點村（居）委會衛生室（一室多人的則選擇其中一個診室，下同）簽約服務，其基本公共衛生服務、門診統籌報銷政策，均由其簽約服務的村（居）委會衛生室所在地鄉鎮衛生院統一安排、落實，其人均份額基本公共衛生服務經費、門診統籌醫保打包支付資金相應劃轉至相關鄉鎮衛生院，由相關鄉鎮衛生院組織承擔簽約服務的村（居）委會衛生室按相關規定統一管理、落實。沒有選擇村（居）委會衛生室簽約家庭醫生服務的城鄉居民醫療保險參保對象，統一由其戶籍所在地村（居）委會衛生室、當地鄉鎮衛生院提供基本公共衛生服務和門診統籌報銷政策的門診醫療服務。在縣內異地居住的，可以由本人書麵申請改由居住地村（居）委會衛生室、居住地鄉鎮衛生院提供基本公共衛生和門診醫療服務，但一個自然年度內隻能選擇一個簽約機構，中途不得變更。

4、加強對基層醫療衛生機構藥品配送服務監管。建立健全藥品配送監管機製，監督配送企業按照藥品購銷合同規定將藥品及時配送到位。

（二）加強政策銜接

從2020年1月1日起全省取消居民醫保個人（家庭）帳戶，全麵實行普通門診統籌。2022年底前，原個人（家庭）帳戶累計結餘資金可以由參保居民家庭成員按原規定繼續使用。三年過渡期滿，個人帳戶原則上全部清零。

三、保障措施

（一）加強組織領導，強化部門協作

縣醫療保障局負責牽頭推進實施城鄉居民門診醫療保障政策，及時推動解決工作中遇到的新矛盾、新問題。縣衛生健康局負責進一步強化基層醫療服務能力建設，督促指導基層醫療衛生機構提升醫療衛生服務水平，加強慢性病綜合防治管理，結合縣域內醫共體建設，顯著提高基層慢性病診療水平。各醫保協議門診統籌服務醫療機構要切實擔責，做好門診統籌政策宣傳，認真落實好門診統籌醫保政策。縣財政局負責保障必要的工作經費。相關部門要密切配合，保障基層醫療衛生機構常見病、慢性病治療必須的藥品供應。

（二）加強監督管理

縣醫療保障局、縣衛生健康局負責對醫保協議普通門診服務醫療機構的監督檢查，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫保基金的行為。各鄉鎮（中心）衛生院要加強對轄區村（居）委衛生室的政策指導，做好城鄉居民基本醫療保險門診統籌工作對接，嚴格按照醫保政策、規範管理村級門診協議定點機構。

（三）加強目標考核

縣醫療保障局、縣衛生健康局要將患者滿意度、醫療服務質量、費用控製、住院率控製等指標納入綜合考核範圍，考核結果與醫保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫療保障績效。要加強對家庭醫生團隊簽約服務的管理和考核，督促其提高履約服務能力。各鄉鎮衛生院、村（居）委會衛生室要嚴格控製門診次均費用、嚴格控製醫保目錄外診療項目和藥品的使用。

（四）加強宣傳引導

堅持正確的輿論導向。大力宣傳完善城鄉居民醫保門診統籌的重要意義，及時準確解讀具體政策和經辦服務流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導患者在基層醫療衛生機構就醫。妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，確保實現個人（家庭）帳戶向普通門診統籌平穩過渡。

本通知自2020年1月1日起執行。

嶽陽縣2020年城鄉居民特殊病種門診支付標準

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