嶽縣醫保發〔2020〕2號

機關各股室、各二級機構：

　　現將《2020年嶽陽縣醫療保障工作要點》印發給你們，請認真組織實施。

　　嶽陽縣醫療保障局

　　2020年4月1日

　　2020年嶽陽縣醫療保障工作要點

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全麵貫徹黨的十九屆曆次全會和國家、省、市醫療保障工作會議精神，在縣委縣政府的堅強領導下落實新發展理念，固守人民情懷，以“為醫保立形象、給醫保人爭榮耀、讓醫保對象享尊嚴”為工作主線，努力推進我縣醫療保障事業全麵發展。

　　一、確立一個目標

　　全麵爭創縣級績效評估優勝單位、市級醫療保障係統績效考核優勝單位，實現我縣醫療保障事業全麵發展。

　　二、抓住兩個重點

　　1、待遇保障有力。一是建立台帳，嚴格落實醫保待遇清單管理製度。根據省市要求，進一步規範醫保管理權限，厘清工作職責，完善待遇保障政策文件，堅持依法行政，有章可循，積極推進市級統籌。二是強化宣傳，嚴格保障待遇政策落地落細。對照待遇政策，梳理待遇人群，多措並舉，確保落實待遇不走樣、不漏項、有提升。三是精準扶貧，嚴格落實“一站式”服務。全麵推進醫保健康扶貧，建立貧困人口醫療救助台帳，精減辦事環節，堅持標準，實現應保盡保，治理過度保障，確保“一站式”服務到位。

　　2、業務經辦規範。一是優化經辦流程。通過整合服務環節、規範受理窗口、壓縮辦理時間等措施，為服務對象提供高效、便捷的醫療保障服務。二是完善辦事指南。逐項明確所有政務服務事項設定依據、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、谘詢方式、監督投訴方式等內容，細化到每個環節。三是強化政務公開。全麵完善醫保信息，對接新信息平台建設，推進服務事項網上辦理，主動接受社會監督，讓權力始終在陽光下運行。

　　三、采取三項措施

　　1、嚴肅基金征繳。基本醫療保險參保繳費工作是事關民生福祉的一項重要工作。基金充足才有待遇保障。一是要強化城鎮職工基本醫療保險繳費。要全麵規範征繳基數，基數稽核全覆蓋，努力擴麵挖潛，確保應保盡保，應收盡收，不漏單位不漏人。二是要強化城鄉居民基本醫療保險繳費。理順征繳體製，加強與稅務銜接，廣泛深入宣傳發動，讓政策透明，使征繳主動，實現“要我交”到“我要交”的轉變。做到應保盡保，將城鄉居民參保率穩定在95%以上。加強對異地參保人群的管理，確保民生實事工程任務全麵完成 。三是要推進靈活就業人員參保。積極探索借鑒兄弟縣市經驗，讓群眾想要的政策落實到位。

　　2、嚴格協議管理。一是進一步完善定點機構協議內容和考核機製，強化事前事中管理，對明顯違犯協議的醫療機構負責人和零售藥店負責人適時約談；二是建立末位淘汰製度，解除考核中排名靠後的定點機構協議服務，對不守誠信、違規行為較多違規數量較大的定點機構將堅決予以清退，逐漸形成定點機構“誠信服務、規範運行”的良好局麵。三是重點監督帶量采購、高值耗材和藥品進銷存的管理，從源頭上解決看病貴的問題。

　　3、嚴處欺詐騙保。圍繞“補短板、強弱項”，作為常態化工作，縱深推進全縣打擊欺詐騙保專項行動。全麵提升基金監管水平。一是強化監管。采取日常監督、病曆抽查和目錄匹配等方式進行監管，發現問題采取約談、拒付、查處等方式處理，建立完善基礎大數據分析台帳。二是強化稽核。要突出價格管理、突出無指征住院、突出分級診療、突出常態查房，突出舉報受理，確保案件辦理迅速、辦結規範。三是強化專項打擊。在2019年打擊欺詐騙保專項治理的基礎上，確保年度飛行檢查整改到位，同時繼續深入開展以定點醫藥機構自查自糾為核心的專項治理工作，組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，在全縣營造並“不敢騙、不能騙”的濃厚氛圍和良好局麵。

　　四、取得四大實效

　　1、管理規範。一是黨建引領，規範內務。加強黨的建設。將初心教育常態化、黨的建設程序化、黨日活動規範化、形態教育日常化。加強黨風廉政建設。把意識形態工作擺在黨建的突出位置，堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，落實談心談話製度，深入開展廉政主題警示教育活動。加強幹部作風建設。強化責任意識和執行力的培養，完善機關製度確保政令暢通，加強人與事的管理，建設積極向上的文明單位。加強行風建設。落實醫保行業規範，精細化管理行業事務，機關效能明顯提升。二是提高技能，規範業務。從行業能力著手，組織開展多種形式的崗位練兵活動，強化政策法規，協議管理，基金監管業務能力的培養。以比促練、以練促用，培養一批業務精、技能強、能力優的業務骨幹。三是精細程序，規範事務。加強窗口管理，統一經辦程序，規範經辦事務，確保流程簡單辦事高效落實政策精準。加強信息管理，建立信息台帳，完善審核程序，確保數據真實科學。加強財務管理。嚴格預算，嚴格支出，確保基金及機關財務運行良好。

　　2、保障全麵。一是信息保障全麵。加大財力投入，強化信息係統建設，配合省市全麵推進醫保信息係統建設；加大人力投入，完成信息業務編碼，加快醫保電子憑證推廣應用，基本建成全民參保數據庫，為做實參保數據提供支撐。二是待遇保障全麵。全麵落實國家、省市醫保政策，實施待遇清單管理製度，健全重大疾病醫療保險和救助製度，完善醫療服務價格管理製度，貫徹市級統籌、門診統籌、“兩病”門診等政策，確保政策落實不走樣入民心。三是特困群體保障全麵。決戰醫保脫貧攻堅，對標目標任務，找準短板，進一步把醫保扶貧舉措做實，確保特困群體待遇全麵保障。

　　3、基金安全。樹牢風險意識，認真算好基金收、支“兩筆帳”，切實維護醫保基金安全，努力實現“以收定支、收支平衡、略有節餘”的目標。一是要做好“開源”文章。全麵挖潛擴麵增收，機關事業企業單位職工醫保基金和城鄉居民基本醫保保險基金要應收盡收，征繳到位。二是要做好“節流”文章。要強化審核，讓拒付違規成為常態；要強化監管，讓不正之風常曝光；要強化執法，讓處罰處分成為極少數。三是要做好“明白”文章。全麵推行經辦業務月報製，政策內支出、保障不含糊，政策外口子、人情帳無市場，讓“救命錢”真正用在救命上。

　　4、服務優質。一是全麵落實“最多跑一次”和“放管服”改革。落實“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”服務要求，辦理醫保卡、報銷結算、政策谘詢等，以便民為第一原則。積極推進“一體化”結算。實現縣域內城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助三項政策“一站式服務、一窗ロ辦理、一單製結算”。全麵推行便民措施。積極落實醫療保障惠民利民便民十條措施。加強窗口規範化建設。完善基礎設施設備，為群眾提供良好辦事環境。強化窗口製度建設。認真落實窗口服務規範、工作紀律、文明用語、服務禁語。二是充分發揮鄉鎮社保站和衛生院的基礎服務作用，做實對特殊困難對象（城鄉特困供養、低保和建檔立卡貧困人口以外）的院外醫療救助，做牢“兩病”和特門人員的管理和服務基礎，做準全民參保對象的宣傳引導，做全相關對象的家庭醫生簽約與服務。三是改善對定點醫藥機構的服務質量。簡化程序，優化對賬、結算方式，盡量縮短結算支付周期，推動形成定點醫藥機構與醫保經辦機構密切配合、相互支持、有效溝通的良好格局，共同為參保患者提供優質、高效、便捷的服務。