嶽縣醫保發〔2021〕3號

機關各股室、各二級機構：

　　現將《2021年嶽陽縣醫療保障工作要點》印發給你們，請認真組織實施。

　　嶽陽縣醫療保障局

　　2021年3月5日

　　2021年嶽陽縣醫療保障工作要點

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全麵貫徹落實縣委縣政府和上級行業主管部門的決策部署，堅持以人民為中心的發展思想和保基本、可持續、全覆蓋的工作總基調，樹立“為醫保立形象、給醫保人爭榮耀、讓醫保對象享尊嚴”的醫保理念，努力推進我縣醫療保障事業全麵發展。

　　一、立足要點有常規

　　1.管理更規範。

　　用黨務定基調。堅持黨建引領。嚴守黨的政治紀律和政治規矩；嚴明黨建主體責任，落實“三會一課”、主題黨日、規範黨員量化積分管理和積極分子的培養與發展，抓實基層黨支部“五化”建設；嚴肅黨內政治生活，民主評議黨員、組織生活會、雙述雙評等基本製度。加強廉潔建設。履行“一崗雙責”，持之以恒落實中央八項規定精神和省委九項規定、市委九項規定，馳而不息糾“四風”、轉作風、正行風。落實談心談話製度，深入開展廉政主題警示教育活動和醫保清風行動，落實醫保行業規範。落實意識形態責任。堅決貫徹中央、省委、市委、縣委關於意識形態工作決策部署的指示精神，強化黨委意識形態工作領導，加強黨組中心組集中學習，高度重視網絡輿情和網絡安全工作。

　　用政務強基礎。強化機關管理。加強製度建設，完善股室職能職責，用製度管人，進一步規範事務；加強責任意識和執行力的培養，確保政令暢通；加強人與事的管理，提升機關效能，建設積極向上的文明單位。推行互聯網+政務。按照政務服務要求，積極對接政務平台，加強數據傳輸，提高數據共享利用率，提升辦公動化能力。完善政府官網醫保子網，主動公開醫保政策和信息，推進服務事項網上辦理，接受社會監督，提升群眾滿意度，讓政務權力始終在陽光下運行。強化醫保法製建設。加強法製教育培訓，深入開展法律法規學習；建立健全重大案件集體討論決定製度；嚴格推進行政執法公示、行政執法全過程紀錄、重大執法決定法製審核等“三項製度”，推進規範執法文明執法。

　　用業務保基本。加強經辦管理。統一經辦程序，規範經辦事務，確保流程簡單辦事高效落實政策精準。加強信息管理。建立信息變更台帳，完善審核程序，確保數據真實科學。 建立縣域全員戶籍人數及域外常住縣域人口信息台帳，精準標識人員類別，及時準確報送相關報表，確保不同類別的參保對象醫保結算精準。加強財務管理。科學預算，嚴格支出，堅守財經紀律，明晰財務管理，確保基金及機關財務運行良好。加強素質管理。從行業能力著手，組織開展崗位練兵活動，強化政策法規、協議管理和基金監管業務能力的培養。以比促練、以練促用，培養一批業務精、技能強、能力優的業務骨幹。

　　2.保障更全麵。全麵落實醫療保障全覆蓋，依托市級統籌，進一步優化城鎮職工、城鄉居民和靈活就業人員醫療保障待遇。

　　保證基礎待遇。全麵落實3個目錄、統一醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額，確保基本醫療、生育醫療、醫療救助等基礎待遇全麵落實，確保落實待遇不走樣、不漏項、有提升；

　　強化新增待遇。加強與保險公司的合作與協調，全麵落實居民和職工大病保險、意外傷害保險及其補充保險，積極探索異地結算業務經辦。

　　落實重點待遇。加強普門、兩病、特門管理，資金實行總量包幹，單獨核算，滾動使用。

　　3.基金更安全。把維護醫保基金安全作為首要的政治任務，加強審核、監管和稽核，實現“事前提示、事中預警和事後處置”。

　　嚴把審核審批關，讓不能騙的管理機製更有效。完善職能職責，建立經辦機構和業務股室完整的內控製度，按製度辦事，減少工作靈活性，杜絕人情報銷、人為提高報銷標準。加強工作人員業務培訓，加強行風紀律教育，從源頭抓起，確保審核審批嚴謹，杜絕存在僥幸心理的多報帳、報假帳行為。

　　落實監控監管責，讓不想騙的負麵代價更沉重。建立完善的基金監管製度，規範完備的內審和監管運轉流程。醫療機構和零散報賬均實行初審、預審、監審、總審和分管領導把關、總負責人審定的審批流程；特門審批和醫療救助均由鄉鎮初審再按相關程序辦理。對在監管過程中發現的違規行為實行放大比例拒付、交由執法部門嚴肅查處。

　　樹牢稽查稽核威，讓不敢騙的強大威攝更有力。按照稽核操作規程，深入開展“兩類機構”專項治理，繼續開展“醫保清風”專項行動。綜合運用自查自糾、明察暗訪、隨機抽查、審核監審、係統數據分析、信息平台等各種監督手段深入查找違約違規違法問題線索，嚴肅案件查辦，重大問題線索實行“一案三查”同步移交相關部門處理。在全縣營造良好的不想騙、不能騙、不敢騙的打擊欺詐騙保氛圍，讓“醫保清風”行動深入人心。

　　4.服務更優質。

　　強化窗口服務。落實“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”服務要求，以便民為第一原則，辦理醫保卡、醫保結算、政策谘詢等。實現縣域內居民醫保、大病保險、醫療救助三項政策“一站式服務、一窗ロ辦理、一單製結算”。

　　強化對象服務。全麵推行便民措施，積極落實醫療保障惠民利民便民十條措施，做實對特殊困難對象（城鄉特困供養、低保和建檔立卡貧困人口以外）的院外醫療救助，做牢“兩病”和特門人員的管理和服務基礎，做準全民參保對象的宣傳引導，做全相關對象的家庭醫生簽約與服務。

　　強化定點服務。簡化程序，優化對賬、結算方式，縮短結算支付周期，推動形成定點醫藥機構與醫保經辦機構密切配合、相互支持、有效溝通的良好格局，共同為參保患者提供優質、高效、便捷的服務。

　　二、確保重點有中心

　　1.鄉村振興。在幫扶隊伍上用情，繼續選派優秀人員擔任第一書記，組建全局領導參與的幫扶隊伍；在幫扶措施上用力，從“就業、產業、基業”上著力，圍繞鄉村振興總體方案，確保幫扶工作處於全縣前列；在幫扶過程上用心，做好規定動作，做實自選動作。

　　2.疫情防控。加強對醫療機構防控工作的支持。全麵落實醫療救治、核酸檢測費用保障，在資金預付上做到“兩個確保”“三個隨時”；加強對醫保防控基金的監管。充分利用有效的醫保監管手段，確保有限的防控醫保金有效使用；加強機關防控常態化。落實省市縣防控指令，建立疫情救治保障“日報告”“零報告”和領導帶班、值班製，開通綠色通道，確保疫情期間群眾辦事方便快捷。

　　3.文明創建。加強誌願服務，組建誌願服務隊，定期開展政策宣傳、扶貧幫困、義務獻血等公益誌願服務活動；豐富文體活動，依托“关键词2的節日”主題活動和黨日活動，開展各具特色的團體活動；開展“文明股室”“文明家庭”評比活動，形成愛單位愛家庭注重文明之風的良好氛圍。為全國文明縣城創建做出貢獻。

　　4.綜合治理。積極開展社會綜合治理和普法宣傳，開展禁毒掃黑教育，參與綜治民調，落實網格化管理，提高安全生產意識，提升執法能力和水平，爭創法治政府、社會治理和信訪“三無”先進單位。

　　三、注重亮點有提升

　　1.加強基金征繳。

　　城鄉居民醫保基金征繳方麵。理順征繳機製，完善征繳信息係統，發揮稅務主體職能，深入宣傳發動，讓政策透明，使征繳主動，實現從“要我交”到“我要交”的轉變。做到應保盡保，將城鄉居民參保率穩定在95%以上。

　　城鎮職工醫保基金征繳方麵。全麵規範征繳基數，基數稽核全覆蓋，努力擴麵挖潛，確保應保盡保，應收盡收，不漏單位不漏人。

　　靈活就業人員醫保基金征繳方麵。全麵啟動靈活就業人員基本醫療保險，2月份出台方案並全麵實施。

　　2.持續“清風”行動。

　　堅持問題導向。綜合運用線索處置、工作檢查、明察暗訪、隨機抽查、民意調查等各種監督檢查手段，深入查找違約違規違法問題線索，及時開展核查和處理，重大問題線索同步移交相關部門處理。

　　建立長效機製。把解決醫保領域當前問題與長遠問題，顯性問題與隱性問題，個性問題與共性問題，治標問題與治本問題結合起來，建立維護醫保基金安全的長效機製。

　　3.完善經辦管理。

　　加強事務中心經辦服務。一是優化經辦流程。通過整合服務環節、規範受理窗口、壓縮辦理時間等措施，為服務對象提供高效、便捷的醫療保障服務。二是完善辦事指南。逐項明確所有政務服務事項設定依據、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、谘詢方式、監督投訴方式等內容，細化到每個環節。

　　加強保險公司經辦服務。一是強化政策宣傳。廣泛宣傳各項外包醫保業務和工作流程，確保政策家喻戶曉、深入人心。二是強化監督和考核。加強醫保部門和保險公司信息係統的銜接和協作，保險公司定期公布查勘理賠相關情況，建立以服務水平、理賠效率和參保人滿意度為核心的考核評價機製。三是規範辦事流程。減少辦事環節，縮短辦結時限，創新工作方法，提升工作效能。

　　加強銀信部門經辦服務。加強與銀行聯係，做好財務係統銜接，及時對帳，加快撥款進度，創新經辦方式，確保所有劃帳第一時間到達群眾帳戶。督促銀行優化服務，確保群眾辦事簡便、高效、精準，讓辦事群眾少跑路。

　　4.加強績效管理。爭創市級績效管理榮譽。加強與上級主管部門對接，出色完成醫保業務工作，落實行業考核。爭創縣級績效考核優勝單位。全麵完成基礎指標和重點指標，落實本職工作和中心工作。全麵爭創單項先進。黨的建設與班子建設、兩個責任落實、民生實事、文明創建、鄉村振興、法治政府建設、社會治理與信訪工作等八個方麵要主動作為。加強定點醫藥機構、機關股室和二級機構管理，明確考核指標，細化考核分值，妥善運用考核結果，確保公正公平。全麵建立激勵機製，綜合運用考核成果，對績效考核效果好的團隊和個人給予表彰獎勵。

　　四.化解難點有擔當

　　1.政策宣傳。拓展宣傳渠道，豐富宣傳方式，運用紙質宣傳冊、新媒體、宣傳車、小視頻等多種平台開展醫保政策宣傳，確保政策家喻戶曉。

　　2.大病保險。加強政策宣傳，簡化辦事程序，強化事後監管，確保群眾政策應知盡知，待遇應享盡享。

　　3.門診統籌。有效實施門診統籌政策，規範門診醫療管理，嚴格執行門診醫療保障籌資標準、待遇標準和結算辦法；保障特殊門診待遇政策，提高城鄉居民門診醫療保障水平；從細落實高血壓、糖尿病“兩病”保障，切實規範“兩病”管理，建立基礎台賬，加強基礎數據的監測和統計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診範圍、用藥範圍和保障標準。

　　4.價格與采購。全力落實國家“4+7”擴圍、談判藥落地工作，狠抓醫療機構報量、帶量采購藥品使用監測、基金預付撥付工作。認真做好低值醫用耗材和檢驗試劑帶量采購工作，全麵完成采購任務。