嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4•19”爆炸事故調查報告
2017年4月19日15時10分，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠45#裝藥工房發生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經濟損失96.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2017-4-24，嶽陽縣人民政府批準成立了由縣安監局牽頭，縣監察局、縣公安局、縣總工會、毛田鎮人民政府等單位參加的嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關單位、人員的基本情況
1. 嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠成立於2005-11-，位於嶽陽縣毛田鎮港堤村人，個人獨資企業，主要負責人：劉霞（證書編號：第14043090006604號，有效期2014-5-23至2017-5-23），安全員：廖偉（證書編號：第430621198608303714，有效期2015.06-2018.06.16）。企業安全生產許可證編號：（湘）YH安許證字〔2016〕030376,有效期：2016-9-30-2017-12-31，許可範圍：煙花類、爆竹類;組合煙花類（無亮珠，C）級、爆竹類（C級）生產、銷售。2016-9-30，該企業將“嶽陽縣毛田煙花鞭炮廠”變更為“嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠”，主要負責人變更為劉霞，劉霞係原主要負責人劉奎龍的女兒。該炮廠安全員為廖偉，有藥物線2條，紅炮藥物線使用機械作業，禮炮藥物線人工作業，生產規模400萬元/-；2017-3-28通過複產驗收，3-29複產；4-20停產至今。
2. 江明華，男，40歲，瀏陽市人，群眾，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人，主要從事稱藥、藥物混合、築藥等。煙花爆竹安全作業操作證號:T43018197708219514;準操項目：煙花爆竹產品涉藥作業，證件有效期:2016-2-26至2022-2-26。
（二）事故地點情況
事故發生地點位於嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線45#工房，該工房為1.1級裝藥工房，定員1人。
（三）企業安全管理情況
嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠成立了安全領導小組，組長為公司主要負責人劉霞，副組長廖偉，成員劉奎龍。廖偉負責安全生產常工作，公司主要負責人劉霞持有《安全負責人資格證書》，廖偉持有《安全管理人員資格證書》。
（四）相關部門和地方政府的履職工作情況
1. 縣安監局。縣安監局針對煙花爆竹企業的安全生產情況做了以下工作：2017-以來組織全縣煙花爆竹企業負責人召開煙花爆竹安全生產專題會5次，與煙花爆竹企業簽訂了安全生產責任狀；製訂了煙花爆竹安全生產行政執法工作計劃，對嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠執法檢查4次，發現該公司存在通道堵塞、原材料管理不善、藥物線排水溝堵塞等問題，下達整改指令2份，按期複查並監督該公司落實了整改。但是，在落實湘安辦明電（2017）16號文件精神上認識不夠深刻，沒有有效防範和遏製煙花爆竹事故發生。
2. 毛田鎮人民政府。毛田鎮人民政府2017-多次召開會議，傳達省、市、縣有關安全生產工作精神，部署、落實轄區內安全生產檢查工作；3-31召開安全生產工作會議，印發了《“落實企業安全生產主體責任-2017-實施方案”》、《2017-度毛田鎮安全生產目標管理考核方案》等文件，與包括嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠在內的轄區重點企業簽訂《2017-安全生產工作目標管理責任狀》，要求企業做好安全生產保障工作，確保生產安全；製定了《毛田鎮2017-度安全生產行政執法工作計劃》，毛田鎮安監站2017-對該公司下達檢查文書15份。但是，在落實湘安辦明電（2017）16號文件精神上認識不夠深刻，沒有有效防範和遏製煙花爆竹事故發生。
二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況
（一）事故發生經過。4-19早上6時許，藥物線雜工劉美嬌將原材料運送至48#稱量工房；江明華吃完早餐、佩戴齊全防護用品後進入禮炮藥物線45#裝藥工房進行作業，安全員廖偉上午巡查後記錄廠區生產情況正常；14時30分，江明華進入藥物線45#裝藥工房作業；15時10分，江明華在裝藥過程中，因操作不當造成藥物摩擦升溫引起爆炸，導致江明華被爆炸的氣浪衝擊至相鄰20米的地麵，經縣公安局法醫鑒定，江明華一隻手被炸斷，已無生命體征；爆炸造成45#工房坍塌、46#工房輕微開裂，未破壞防爆堤、44#工房和47#工房。
（二）應急救援及善後處理情況。事故發生後，縣委縣政府領導高度重視，縣委書記田文靜作了重要批示，縣長曾平原、副縣長兼公安局長付學文、副縣長楊前進，縣安監局、毛田鎮、公安局等單位負責人第一時間趕赴現場，組織開展應急救援工作，縣人民政府迅速啟動應急救援預案，成立嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全事故處理現場指揮部，副縣長楊前進為總指揮，副縣長兼公安局長付學文協助，指揮部下設現場救援組、醫療救助組、善後處理組、後勤保障組、宣傳報道組、安全保衛組。指揮部調集了各類機械、車輛、救援專用工具、勞保用品、通訊照明等設備和器材，於當15時40分左右搜救出江明華，醫療救助組確認江明華已死亡，16時對現場清理確認無其他人員後，現場救援完畢。
4-21，在善後處理組的協調下，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠與江明華家屬達成賠償96.5萬元的協議。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人江明華未嚴格按照煙花爆竹涉藥作業操作規程進行作業，是造成事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1. 安全教育不到位。嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產教育不到位，對生產過程中的應注意的細節未教育到位。
2. 隱患排查不徹底。嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠對4-上旬雨水較多、4-19天氣悶熱、藥物穩定性變差這一客觀事實未引起警覺，未及時停工排除安全隱患。
3. 企業安全管理人員履職不到位。嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全員廖偉在2017-生產期間，半-內發現江明華3次違規作業（裝藥時未做到輕拿輕放、藥餅口的黃泥未按照規定清理幹淨後裝藥）的行為未處理到位，致使江明華安全意識淡薄、不規範的操作行為時有發生。
（三）事故性質。經調查分析認定，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故為一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議不予追究責任人員。
江明華，男，群眾，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠藥物線工人，未嚴格按照煙花爆竹涉藥作業操作規程進行作業，對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）建議追究責任人員
1. 建議對企業責任人員的追究
（1）廖偉，男，群眾，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全管理員。作為公司專職安全管理人員，常檢查中對從業人員違規作業行為未及時處理，安全教育不到位，對氣候、天氣突變導致的安全隱患處理不當，未履行好安全員的職責，對事故發生負有直接監管責任，建議由安監部門依法撤銷其《安全生產管理人員資格證書》。
（2）劉霞，女，群眾，嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠主要負責人，企業的安全生產第一責任人，未履行消除生產安全事故隱患的職責，對此次事故負有領導責任，建議由安監部門撤銷其企業主要負責人資格，5-內不得擔任煙花爆竹行業企業的主要負責人，並依法給予行政處罰。
2. 建議給予誡勉談話的人員
（1）李霜，男，中共黨員，毛田鎮安監站站長，負責毛田鎮安全生產監管工作，督促嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠落實企業主體責任不到位，建議由縣監察局對其誡免談話。
（2）方奇，男，中共黨員，縣安監局煙花爆竹股股長，負責監督管理全縣煙花爆竹安全生產。督促嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠落實企業主體責任不到位，建議由縣監察局對其誡免談話。
3. 其他處理
（1）袁雪峰，男，中共黨員，毛田鎮副鎮長，分管安全生產工作。督促安監站履行工作職責不到位，建議毛田鎮政府對其給予通報批評。
（2）蔡彥華，男，中共黨員，縣安監局副局長。分管煙花爆竹安全生產工作。督促煙花爆竹股履行工作職責不到位，建議縣安監局對其給予通報批評。
（三）對事故責任單位的處理建議。
嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產主體責任不落實，對從業人員違規作業行為未及時處理，安全生產教育不到位，未及時排除因氣候變化導致的安全隱患，對事故發生負有責任，建議由縣安監局視其情節依法頂格對其給予行政處罰。
（四）對監管責任單位的處理建議。
1. 建議毛田鎮人民政府向縣人民政府作出深刻書麵檢查；建議縣安委會約談毛田鎮人民政府黨政負責人。
2. 建議縣安監局向縣人民政府作出深刻書麵檢查；建議縣安委會約談縣安監局主要負責人。
五、事故防範措施建議
為深刻汲取事故教訓，避免類似事故的發生，提出如下防範措施建議：
（一）加強對關停煙花爆竹生產企業的後續監管處理工作。一是對關停的煙花爆竹生產企業逐一排查清理，確保不漏企業、不留死角；對排查清理出的危險性廢棄物，依據《煙花爆竹安全管理條例》（國務院令第455號）規定組織銷毀處置。二是切實加強關閉期間的巡查值守。采取多部門聯合行動，統一安排值班值守人員，對關停企業進行巡查，防止企業再生產。
（二）加強對整個煙花爆竹行業的監管力度。在全縣煙花爆竹生產企業全部關停的基礎上，要重點加強對批發企業和零售門店的管理。強化煙花爆竹企業“六嚴禁”措施，嚴格把好進貨渠道關、嚴格控製庫存產品量、嚴格做好煙花爆竹產品流向登記工作、規範儲存煙花爆竹產品、規範銷售煙花爆竹產品、規範煙花爆竹配送運輸。嚴格落實煙花爆竹零售點的“兩關閉”、“三嚴禁”措施。關閉存在“下店上宅”、“前店後宅”等形式與居民居住場所設置在同一建築物內的零售點;關閉與人員密集場所和重點建築物安全距離不足、集中連片經營、在超市內銷售、未按規定專店銷售的零售點;
嚴禁銷售超標、違禁、專業燃放類產品或非法產品;嚴禁在許可證載明的經營場所外存放煙花爆竹; 嚴禁超許可證載明限量存放煙花爆竹。對發現違法違規行為絕不姑息，堅決依法予以處理。
（三）加大打非治違力度，消除安全生產隱患。明確打非治違工作機製和製度。在政府層麵，健全領導機製，明確部門職責分工，督促有關部門和單位認真履行打非治違職責；建立打非治違工作考核機製，將打非治違工作納入-度安全生產目標考核的重要內容；強化監督問責機製，對工作開展不認真、排查有遺漏、擅自降低安全生產打非治違懲處標準等行為，依照有關規定嚴肅問責。部門層麵，要求各有關部門建立打非治違執法監察工作機製、安全生產舉報獎勵製度；定期組織開展安全生產打非治違督導檢查。企業層麵，對存在嚴重非法違法行為且不整改以及因非法違法行為導致事故的企業實施“黑名單”製度，在項目審批、核準、備案、用地審批、證券融資、銀行貸款等方麵依法進行嚴格限製。
建立打非治違常態化工作機製，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總要求，加大“打非治違”工作力度，進一步規範安全生產法治秩序，建立完善“政府統一領導、部門依法打擊、企業自查自糾、社會廣泛參與”的安全生產領域“打非治違”常態化工作機製，有效防範和堅決遏製事故發生。
嶽陽縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調查組
2017-7-14