嶽陽市銘基礦業有限公司“8·14”
坍塌事故調查報告
2016-8-148時40分，嶽陽市銘基礦業有限公司（嶽陽縣新開鎮勝天村）在爆破作業的裝藥過程中發生一起坍塌事故，造成2人死亡，直接經濟損失174萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2016-8-17，嶽陽縣人民政府批準成立了由縣安監局牽頭，縣監察局、縣公安局、縣總工會、縣國土局、新開鎮人民政府等單位參加的嶽陽市銘基礦業有限公司“8·14”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關單位、人員的基本情況。
1. 嶽陽市銘基礦業有限公司。該公司位於嶽陽縣新開鎮勝天村，成立於2012-3-，法定代表人鄧麗麗。該礦山采用露天開采方式，中深孔爆破；主要產品為建築石料砂岩，-生產規模5.45萬立方米/-；具有采礦、安全生產許可證等相關證件；采礦許可證，證號：C4303212013027130138128，礦區麵積0.1187平方公裏，有效期2017-9-1；安全生產許可證，證號：（湘）FM安許證字[2013]F429號，有效期2019-5-26；營業執照信用代碼：914306215910489458，經營範圍：建築用砂岩礦的開采、銷售，長石礦的開采、銷售。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司。該公司是湖南神斧向紅機械化工有限責任公司的控股子公司，為營業性爆破作業單位，法定代表人是薑金漢，資質等級為四級，爆破作業單位許可證（營業性）編號：4300001300178；營業執照信用代碼：914306023294642811，經營範圍：爆破作業設計施工。
3. 李良伍，男，身份證號：413027196401161419,是嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場的毛石料承包人。2016-3-20嶽陽市銘基礦業有限公司與李良伍簽訂了《嶽陽縣新開勝天碎石場毛料合同》，該合同規定：李良伍負責嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場打爆破孔、運送炸藥到爆破孔旁等爆破前期工作，及相關人員的聘用、管理，李良伍以1元/噸的價格收取毛石料加工費。
（二）爆破服務協議及履行情況。
1. 2015-6-16嶽陽市銘基礦業有限公司（甲方）與湖南神斧向紅爆破工程有限公司（乙方）簽訂爆破服務協議，有效期2017-6-16。該協議的服務工作內容：乙方憑甲方的相關資料，為甲方辦理爆破器材的購買手續，並負責爆破器材的運輸、儲存、配送、押運及作業完畢後剩餘爆破器材的回庫管理工作；對現場進行實地勘察，為甲方製定爆破設計方案；負責相應等級的爆破工作及施工安全。
2. 協議履行情況：乙方為甲方製定了2016-度《嶽陽市銘基礦業有限公司爆破設計方案》，但乙方未將該爆破設計方案交給甲方；乙方在爆破作業現場派了安全員，但對現場安全管理不到位。
（三）事故地點情況。
事故發生地點位於嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場東北側183m標高處，滑動的岩土段長約10m，高約7 m。事故發生地點上部表土已經剝離，岩性為風化砂岩，岩石呈大塊狀、質堅、性脆，岩體節理裂隙發育，坡頂發育多組較大的裂隙，裂隙麵與邊坡傾向一致。
（四）企業安全管理情況。
1．嶽陽市銘基礦業有限公司成立了安全領導小組，組長為公司總經理、實際控製人柳誌雄，副組長王力，有成員3人，王力負責安全生產常工作。公司法定代表人鄧麗麗持有《安全負責人資格證書》未參入公司常經營，王力持有《安全管理人員資格證書》。
嶽陽市銘基礦業有限公司製定的《預防坍塌事故預案》措施中規定：在開采過程中，定期檢查邊坡，對危險地帶應及時采取支護措施，必要時設置儀器監測，確保采場邊坡穩定和采場生產安全，同時規定對邊坡每-檢查一次。
嶽陽市銘基礦業有限公司2016-7、8-未按照《預防坍塌事故預案》的要求對邊坡進行檢查，對破碎帶、斷層帶的邊坡未及時采取支護措施。
嶽陽市銘基礦業有限公司將勝天采石場爆破工程發包給湖南神斧向紅爆破工程有限公司，對爆破作業安全以包代管，未進行現場統一協調和管理；8-14爆破作業時，未將無爆破資質人員李良伍、李建術清理出爆破作業現場。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司成立了安委會，主任為公司總經理薑金漢、副主任羅誌奇，有委員10名，安委會下設辦公室，辦公室主任為安全技術部部長陳劍。
該公司安全技術部負責設計爆破施工方案、爆破作業施工，有安全員6名。該公司製定的現場安全員職責規定：“監督爆破員按照操作規程作業，糾正違章作業；檢查爆破作業現場安全管理情況，及時發現並處理；製止無爆破作業資質的人員從事爆破作業。”8-14，嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場爆破現場負責的安全員是劉嶽平。
8-14，劉嶽平在爆破作業前，對爆破周圍的自然條件和環境狀況未進行檢查，未充分了解危及安全的不利環境因素；對爆破員李江裝藥前未對爆破孔逐個進行測量驗收的違規行為未製止，對無爆破資質人員李良伍、李建術進行裝藥的行為製止不力。
（五）相關部門和地方政府的履職工作情況。
1. 嶽陽縣安監局：縣安監局針對非煤礦山的安全生產做了以下工作： 2016-以來組織召開全縣非煤礦山負責人、安全員會議1次，組織了非煤礦山安全員安全生產教育培訓1次；3-23製定了《嶽陽縣2016-度非煤礦山專項整治工作通報》通過專項整治進一步落實企業的主體責任；製訂了非煤礦山安全生產行政執法工作計劃，結合季節特點進行定期不定期檢查，對嶽陽市銘基礦業有限公司常檢查4次，督促該公司按台階式開采，並在檢查中發現該公司存在隱患排查台賬不完善、危險區域設置安全警示標誌不足、作業現場有危石等問題，下達整改指令3份，按期複查並監督該公司落實了整改情況。
2. 嶽陽縣公安局：按照《民用爆炸物品安全管理條例》規定，公安機關負責民用爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品購買、運輸、爆破作業的安全監督管理，監控民用爆炸物品流向；2016-縣公安局治安大隊對嶽陽縣銘基礦業有限公司安全檢查4次，發現該公司涉爆物品台賬登記不規範等問題，下達責令限期整改指令書3份，按期複查並監督該公司落實了整改情況。
3. 新開鎮人民政府：新開鎮人民政府2016-多次召開會議，傳達省、市、縣有關安全生產工作精神,部署、並落實轄區內安全生產檢查工作；5-6召開安全生產工作會議，與包括嶽陽市銘基礦業有限公司在內的轄區重點企業簽訂了《2016-安全生產工作目標管理責任狀》，要求企業做好安全生產保障工作，確保安全生產；製定了《新開鎮2016-度安全生產行政執法工作計劃》，並按要求開展了對企業的行政計劃執法檢查，新開鎮安監站2016-對該公司進行安全生產常檢查8次。
二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況
（一）事故發生經過。
2016-8-10，李良伍安排人員在第三層台階上方12m處進行打爆破孔作業，至12共完成31個爆破孔，其中25個孔用於此次爆破作業，爆破孔呈三角型雙排列，爆破孔最深的有18m、淺的有8m。
8-147時30分，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全員劉嶽平和司機劉方平將炸藥、雷管運送到嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場，爆破員李江對炸藥、雷管的型號、數量進行確認、簽收，然後將炸藥運送到第三層平台處，雷管由劉嶽平自己保管，炸藥由李良伍等人搬運到各個爆破孔。王力在爆區周圍建立警戒線後，李江未對爆破孔進行測量驗收就開始裝藥，裝完6個爆破孔的藥後，李江告訴劉嶽平自己肚子疼要離開裝藥區，李江離開後，李良伍帶著李建術進入爆破作業現場裝藥，劉嶽平對無證人員李良伍、李建術裝藥行為進行口頭製止，但李良伍、李建術等兩人未理睬繼續裝藥。8時40分，裝藥區岩石突然發生坍塌，李良伍、李建術被石方掩埋。
（二）應急救援及善後處理情況。
事故發生後，新開鎮人民政府立即趕赴現場，市安監局領導、縣政府領導迅速趕赴現場指揮救援。縣人民政府迅速啟動應急救援預案，成立嶽陽市銘基礦業有限公司安全事故處理現場指揮部，總指揮為副縣長劉小良，指揮部下設現場救援組、醫療救助組、善後處理組、後勤保障組、宣傳報道組、安全保衛組。指揮部調動縣公安消防大隊救援，請求嶽陽市公安消防支隊支援，並調集了各類機械、車輛、救援專用工具、勞保用品、通訊照明等設備和器材，爭分奪秒搜尋失蹤人員，分別於當23時40分、15零時30分搜救出李良伍、李建術，醫療救助組確認李良伍、李建術兩人已死亡，1時52分對現場清理確認無其他人員後，現場救援完畢。
8-17，在善後處理組的協調下，嶽陽市銘基礦業有限公司與李良伍、李建術的家屬達成分別賠償87萬元的協議。
三、事故原因和性質
（一）直接原因。嶽陽市銘基礦業有限公司勝天采石場因爆破作業，邊坡岩土地質穩定性發生了變化；岩層節理裂隙發育，岩層傾向與采場坡向一致，且傾角大，引起岩石坍塌；是造成事故發生的直接原因。
（二）間接原因。
1. 嶽陽市銘基礦業有限公司
（1）作業現場安全管理混亂。對爆破作業安全以包代管，未進行現場統一協調和管理；爆破作業時，未將無爆破資質人員李良伍、李建術清理出爆破作業現場。
（2）安全隱患排查不徹底。該公司對開采作業麵地質情況掌握不夠，對邊坡進行安全檢查不到位，未采取支護安全技術措施防範邊坡岩石坍塌。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司
（1）違反爆破安全操作規程。該公司安全員劉嶽平在爆破作業前，對爆破周圍的自然條件和環境狀況未進行檢查，未充分了解危及安全的不利環境因素。
（2）爆破現場安全管理混亂。該公司劉嶽平對爆破員李江未對爆破孔進行確認就裝藥的行為未製止，對無證人員李良伍、李建術進行裝藥的行為製止不力。
（三）事故性質。
經調查分析認定，嶽陽市銘基礦業有限公司“8·14”坍塌事故為一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議不予追究責任人員。
1. 李良伍，男，群眾，嶽陽市銘基礦業有限公司毛石料的承包人，無證進行裝藥操作，對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
2. 李建術，男，群眾，嶽陽市銘基礦業有限公司輔助工，無證進行裝藥操作，對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）建議追究責任人員。
1. 王剛，男，中共黨員，新開鎮安監站站長兼礦管員。在常監管過程中，對嶽陽市銘基礦業有限公司未嚴格履行工作職責，對該起事故負有直接監管責任，建議縣監察局對其誡勉談話。
2. 童衛華，男，中共黨員，新開鎮黨委委員，2016-3-分管安全生產工作。對安全生產工作不熟悉，督促安監站履行工作職責不到位，對該起事故負有領導責任，建議縣監察局對其誡勉談話。
3. 方陽，女，中共黨員，縣安監局非煤礦山和危險化學品監管股股長，負責監督管理非煤礦山安全生產。督促嶽陽市銘基礦業有限公司落實隱患治理機製不力，對該起事故負有監管責任，建議縣監察局對其誡勉談話。
4. 廖新星，男，中共黨員，縣公安局治安大隊副大隊長，負責民用爆炸物品管理。未督促湖南神斧向紅爆破工程有限公司製定爆破作業施工場地規劃，對該起事故負有監管責任，建議縣監察局對其誡勉談話。
5. 薑金漢，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司法定代表人、總經理，未督促公司安全技術部門落實爆破工程現場監管，對事故發生負有領導責任，依據幹部管理權限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應處分，同時建議由嶽陽縣安監局依法對其給予行政處罰。
6. 羅誌奇，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全經理，未督促公司安全技術部門落實爆破工程現場監管，對事故發生負有重要領導責任，依據幹部管理權限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應處分。
7. 陳劍，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全技術部部長，對爆破現場安全監管不到位，對事故發生負有主要領導責任，依據幹部管理權限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應處分。
8. 劉嶽平，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全員。對公司爆破作業現場李良伍、李建術無證裝藥行為製止不力，未履行安全員的職責，對事故發生負有直接監管責任，建議公安部門吊銷其《爆破作業人員許可證》，依據幹部管理權限建議由湖南神斧向紅爆破工程有限公司給予其相應處分。
9.嶽陽市銘基礦業有限公司總經理柳誌雄未履行主要負責人的安全管理職責，對爆破作業未統一協調和管理，致使公司爆破作業安全形成以包代管，對事故發生負有領導責任，建議由縣安監局依法對其給予行政處罰。
10. 王力，男，群眾，嶽陽市銘基礦業有限公司安全管理員。作為公司專職安全管理人員，未按照規定期限對邊坡檢查，對危險邊坡地帶未及時采取支護措施，未履行好安全員的職責，對事故發生負有直接監管責任，建議由安監部門依法撤銷其《安全生產管理人員資格證書》。
11. 李江，男，群眾，嶽陽市銘基礦業有限公司員工，被湖南神斧向紅爆破工程有限公司聘為爆破員。在爆破作業中，違反了《爆破安全規程》（GB6722-2014）在裝藥前未對爆破孔逐個測量驗收，對事故發生負有直接責任，建議由公安機關依法吊銷其《爆破作業人員許可證》。
（三）對事故責任單位的處理建議。
1. 嶽陽市銘基礦業礦業有限公司安全生產主體責任不落實，對本單位爆破作業安全以包代管，對危險邊坡地帶未采取支護措施，對事故發生負有責任，依據相關法律法規建議由嶽陽縣安監局依法對其給予行政處罰。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司爆破作業現場安全管理混亂，對爆破作業中無資質人員裝藥行為製止不力，對事故發生負有責任，依據相關法律法規建議由嶽陽縣安監局依法對其給予行政處罰。
（四）其他處理及建議。
1. 建議新開鎮人民政府向縣人民政府作出深刻書麵檢查，縣安委會約談新開鎮人民政府黨、政負責人，對新開鎮人民政府予以黃牌警告處分。
2. 建議縣公安局、縣安監局向縣人民政府作出深刻書麵檢查，縣安委會約談縣公安局分管民用爆炸物品負責人、縣安監局分管非煤礦山負責人。
五、事故防範措施建議
為深刻汲取事故教訓，避免類似事故的發生，提出如下防範措施建議：
（一）嚴格落實非煤礦山企業主體責任。非煤礦山企業要加強對邊坡常檢查，對破碎帶、斷層帶的邊坡，及時采取支護的防範措施；進一步加強企業負責人和安全生產管理人員的安全技術技能培訓，增強其安全防範意識。
（二）加強非煤礦山外包工程管理。全縣各非煤礦山企業要嚴格執行國家安全監管總局《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（62號令），嚴禁非煤礦山企業對爆破作業工程以包代管，要與承包單位簽訂安全生產管理協議，明確雙方的安全生產責任，對爆破作業要進行統一協調和管理。
（三）加強爆破作業現場管理。爆破作業單位要按照《爆破安全規程》（GB6722-2014）有關規定，做好爆破設計方案，打爆破孔必須嚴格按照爆破設計方案實施，爆破作業前安全員應對爆區周圍的自然條件和環境狀況進行調查，設置警戒區，清理作業場地，確保爆破安全距離，嚴禁裝藥時無關人員在場等違章作業行為。
（四）切實加強非煤礦山安全監管。進一步加強非煤礦山安全監管人員培訓教育，切實增強“底線思維”和“紅線意識”，全麵提高安全監管人員的執法能力，強化監管執法效能。縣安監局、縣公安局、縣國土局等部門要各司其職、各負其責，加強統一協調，加大聯合執法，全麵落實非煤礦山監管職責。鄉鎮政府要強化屬地管理責任，加強監管機構建設，配齊監管人員，強化安全監督檢查。
嶽陽市銘基礦業有限公司“8·14”坍塌事故調查組
2016-10-30