嶽縣政函〔2014〕66號
嶽陽縣人民政府
關於《湖南湘渝科技有限公司“7·17”
中毒和窒息事故調查報告》的批複
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故調查組：
你們關於《湖南湘渝科技有限公司（以下簡稱湘渝科技）“7·17”中毒和窒息事故調查報告》收悉。現批複如下：
一、事故調查工作符合《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，程序合法。
二、原則同意事故調查組對事故原因的分析和對事故性質的認定，該起事故是一起生產安全責任事故。
（一）湘渝科技員工劉小良違反操作規程；未佩戴勞動防護用品是造成此次事故的直接原因。
（二）湘渝科技事故報告和應急救援處置不當，是造成事故損失擴大的直接原因。
（三）湘渝科技未督促員工嚴格執行本單位的操作規程；未督促員工佩戴勞動防護用品；應急救援預案編製不完善，內容不合要求；未開展應急救援演練是造成此次事故的間接原因。
三、原則同意事故調查組對事故責任的認定及處理建議。
（一）湘渝科技員工沒有佩戴勞動防護用品，違反操作規程作業；湘渝科技未督促員工佩戴勞動防護用品；應急救援預案編製不完善，內容不合要求；未開展應急救援演練；應急救援現場處置不當是造成此次事故的主要原因，湘渝科技對此次事故負有主要責任，責令縣安監局對其給予行政處罰。
（二）湘渝科技主要負責人餘鬆未有效實施本單位的應急救援預案，以致應急救援現場處置不當，對此次事故的發生負有領導責任，鑒於其在事故發生後積極搶救傷者，妥善處理死者善後事宜並立即停產整改，高薪聘請國家級安全生產工程師擔任安全員，聘請安全產生技術服務機構對焦糖車間進行拆除重建，有效落實各項整改措施，同時企業整改仍在進行，同意暫不移交有關部門進行責任追究。
（三）新牆鎮人民政府履行了安全生產監督管理職責，但未發現和指出湘渝科技編製的事故應急救援預案中的缺陷，未督促湘渝科技進行應急救援預案演練，對此次事故的發生負有一定的監管責任，責令新牆鎮紀委對新牆鎮安監站進行紀律追究，責令新牆鎮人民政府向縣人民政府作出深刻書麵檢討。
四、原則同意事故調查組提出的整改措施。
（一）責令全縣範圍內所有罐裝企業根據安全生產法律法規和《生產經營單位安全生產事故應急預案和現場處置方案》（AQ/T9002-2006）重新製定完整的綜合應急救援預案、專項應急救援預案和現場處置方案，並報所屬鄉鎮人民政府備案。
（二）責令全縣範圍內所有罐裝企業每-至少組織一次綜合應急救援演練和專項應急預案演練，每半-至少組織一次現場處置方案演練。
（三）責令全縣範圍內所有罐裝企業設置安全生產管理機構和配備安全生產管理人員，加強作業現場的安全生產管理工作。
（四）責令全縣範圍內所有罐裝企業開展有效的安全生產教育培訓，教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全生產規章製度和操作規程；並向員工如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施和事故應急措施。
（五）責令全縣範圍內所有罐裝企業為員工配備符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，並監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
（六）責令各鄉鎮、各部門、工業園區加大對轄區內企業，尤其是存在受限空間作業的企業的安全生產檢查、排查，建立受限空間作業企業台賬，重點檢查企業應急救援預案的製定和演練情況、企業勞保用品發放和監督使用情況，督促企業落實安全生產主體責任。
五、責令各相關部門於9-29前將有關責任單位、責任人員的處理情況和防範措施的落實情況報縣安全生產委員會辦公室備案。
附件：湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息
事故調查報告
嶽陽縣人民政府
2014-9-16
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和
窒息事故調查報告
2014-7-1716時，湘渝科技發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，2人中毒。事故發生後，縣人民政府高度重視，責成縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會、縣衛生局、縣質監局等單位，並邀請縣人民檢察院參加組成湘渝科技“7·17”中毒和窒息生產安全事故調查組，對此次事故開展調查。現將調查情況匯報如下：
一、事故發生單位概況
湘渝科技位於嶽陽縣新牆鎮十二公裏居委會北街，法定代表人於鬆，注冊資本：人民幣壹仟萬元，經營範圍：焦糖色（氨法、亞硫酸銨法、普通法）（液體、固體）生產、銷售；農副產品收購、初加工、銷售。2013-6-取得湖南省質量技術監督局頒發的《全國工業產品生產許可證》，證書編號：湘XK13-217-00025；2014-3-獲得《質量管理體係認證證書》，證書編號：00114Q22203R0S/4300；2014-4-獲得《食品安全管理體係認證證書》，證書編號：001FSMS1400287。
二、事故發生經過和事故救援情況
2014-7-1715:00，稀糖車間主任劉小良與生產廠長張建春到稀糖車間清洗6號罐，劉小良負責清洗，張建春負責現場指揮。16:00時左右，劉小良從伸縮梯下到6號罐內清洗，剛下到罐底清洗，突然倒在罐內；張建春發現後，立即到稀糖車間門口喊機修班的孫師傅過來，喊了2遍“過來”後，轉身回到稀糖車間；3分鍾後，鍋爐車間的李勇祥、機修班的易師傅、孫師傅等3人來到稀糖車間；李勇祥等3人在一樓車間未發現張建春，上到二樓操作平台，發現清洗工具放在6號罐罐口，但灌口沒有人；李勇祥等3人立即通過6號罐罐口觀察6號罐罐底，發現劉小良臉朝上，仰躺在罐底，張建春側躺在罐底；湘渝科技副總經理黃世安聞訊趕來後，立即指揮人員打開6號罐空壓機,排出罐內刺鼻氣體，並搬來電風扇對6號罐進行通風排氣，之後又指派機修班人員用切割機在6號罐底部切開缺口，並撥打120急救電話；之後，質檢部主任王益強、供銷部經理付文波、企業法定代表人餘鬆等人趕到稀糖車間，此時黃世安正在指揮機修工孫師傅、易師傅對6號罐底部進行切割；由於罐底能見度比較低，餘鬆走出稀糖車間去尋找手電筒；王益強站在6號罐口查看罐內情況，看到張建春手指在動，因擔心6號罐內的水浸沒張建春的鼻子和嘴巴，自己屏住呼吸後自行下到罐內拖動張建春，後因控製不住呼吸，吸了幾口氣後暈倒在罐內；付文波也跟隨王益強下到6號罐內，看到王益強把張建春移動位置後也暈倒在罐內，於是付文波想從伸縮梯爬出罐外，剛接觸伸縮梯隨即陷入昏迷；黃世安等人把6號罐底切割開口子後，用電風扇往罐內送風；付文波隨即清醒過來，依次把昏迷的張建春、劉小良、王益強拖到罐底切口處，由罐外的救援人員將3人拖出罐外，之後付文波自己爬到罐外，嘔吐不止；罐內昏迷的3人被救護車送到新牆鎮紅十字醫院，餘鬆開車將付文波送至新牆鎮紅十字醫院，之後張建春、劉小良、王益強、付文波被轉送至嶽陽縣人民醫院救治；經“120急救中心”搶救，張建春、劉小良因搶救無效死亡；付文波於2014-7-19康複出院，王益強因傷勢過重被轉送嶽陽市第一人民醫院東院重症監護室，於2014-7-25康複出院。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
死者：劉小良，男，漢族，43歲，湘渝科技稀糖車間主任，嶽陽縣新牆鎮人。
死者：張建春，男，漢族，38歲，湘渝科技生產廠長，重慶市涪陵區人。
傷者：王益強，男，漢族，29歲，湘渝科技質檢部主任，廣西省玉林市人。
傷者：付文波，男，漢族，39歲，湘渝科技供銷部經理，嶽陽縣城關鎮人。
（二）直接經濟損失
直接經濟損失共160.5萬元，其中死亡賠償金156萬元，醫療費用4.5萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
經事故調查組調查和分析，認定此次事故為一起生產安全責任事故。
（一）事故直接原因
1.員工違反操作規程。按照湘渝科技灌裝清洗操作規程，清洗作業步驟為：打開空壓機，排出罐內有毒有害氣體；人站在罐口用水對罐內衝洗；清洗不完全的，下罐進一步清洗；巡查人員驗收，關閉空壓機。7-17下午，劉小良違反操作規程，在未打開空壓機排出罐內有毒氣體的情況下下到罐內作業，導致中毒死亡。
2.未佩戴勞動防護用品。稀糖車間6號罐存儲的是各個車間排出的廢水，易產生有毒有害氣體。按照安全生產規章製度和崗位操作規程，到罐內進行清洗作業必須佩戴防毒麵具，穿好工作鞋。而劉小良下到6號罐內作業未采取任何防護措施，未佩戴防毒麵具等勞動防護用品。
（二）事故間接原因
1.事故報告和應急救援處置不當。張建春在發現劉小良倒在罐內後，沒有向單位主要負責人報告，在沒有其他救援人員趕到現場的情況下，未佩戴勞保用品，未采取任何措施自行下罐進行救援。單位負責人到達事故現場後未啟動應急救援預案，未采取有效措施組織救援，以致救援現場極其混亂，王益強和付文波在沒有人員指揮、沒有防護措施的情況下自行下罐救援，以致發生次生中毒事故，造成救援人員一死兩傷的嚴重後果。
2.未督促員工嚴格執行本單位的操作規程。7-17下午，劉小良未打開空壓機排出有毒有害氣體就到6號罐內作業，張建春作為單位安全生產管理人員，未督促劉小良按安全操作規程作業，是造成此次事故的間接原因。
3.未督促員工佩戴勞動防護用品。劉小良到罐內清洗作業時，沒有佩戴勞動防護用品，張建春作為安全生產管理人員和現場指揮人員，未督促其佩戴防毒麵具，未阻止劉小良到罐內作業，是此次事故的間接原因。
4.應急救援預案編製不完善，內容不合要求。湘渝科技編製了綜合應急救援預案、現場處置方案和部分專項應急救援預案，但沒有編製中毒和窒息事故的應急救援預案；並且編製的綜合應急救援預案未明確應急人員和組織的職責分工，沒有具體的落實措施，也沒有明確具體的事故預防措施和應急程序。事故發生後，應急救援人員無所適從，不知道自己的救援職責和應采取的措施，以致事故救援現場陷入混亂，沒有人進行統一、有效的現場指揮，現場人員擅自、盲目施救，導致發生次生事故。
5.未開展應急救援演練。湘渝科技製定應急救援預案後沒有進行應急救援預案演練和現場處置方案演練，以致事故發生後，從普通員工到安全員、單位負責人都不知該如何開展有效的應急救援。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）死者劉小良未佩戴勞動防護用品、違反操作規程作業，是此次事故的直接責任人員，鑒於其已經在此次事故中死亡，建議不予責任追究。
（二）死者張建春作為生產廠長負責公司安全生產工作，未盡到安全監管職責，鑒於其已經在此次事故中死亡，建議不予責任追究。
（三）湘渝科技未督促員工佩戴勞動防護用品；應急救援預案編製不完善，內容不合要求；未開展應急救援演練；應急救援現場處置不當，是此次事故的責任單位，建議由縣安監局對其給予行政處罰。
（四）湘渝科技主要負責人餘鬆未有效實施本單位的應急救援預案，以致應急救援現場處置不當，對此次事故的發生負有領導責任，鑒於其在事故發生後積極搶救傷者，妥善處理死者善後事宜並立即停產整改，高薪聘請國家級安全生產工程師擔任安全員，聘請安全產生技術服務機構對焦糖車間進行拆除重建，有效落實各項整改措施，同時企業整改仍在進行，建議暫不移交有關部門進行責任追究。
（五）新牆鎮人民政府履行了安全生產監督管理職責，2014-上半-依法對湘渝科技進行了2次執法檢查，並下達了整改指令書，指導企業進行事故隱患排查和整改，但未發現和指出湘渝科技編製的事故應急救援預案中的缺陷，未督促湘渝科技進行應急救援預案演練，對此次事故的發生負有一定的監管責任，建議由新牆鎮紀委對新牆鎮安監站進行紀律追究。責成新牆鎮人民政府向縣人民政府作出深刻書麵檢討。
六、事故防範和整改措施
此次事故影響較大，教訓深刻，為了防止類似事故再次發生，調查組提出以下防範和整改措施：
（一）全縣範圍內所有存在受限空間作業的企業根據安全生產法律法規和《生產經營單位安全生產事故應急預案和現場處置方案》（AQ/T9002-2006）重新製定完整的綜合應急救援預案、專項應急救援預案和現場處置方案，並報所屬鄉鎮人民政府備案。
（二）全縣範圍內所有存在受限空間作業的企業每-至少組織一次綜合應急救援演練和專項應急預案演練，每半-至少組織一次現場處置方案演練。
（三）全縣範圍內所有存在受限空間作業的企業設置安全生產管理機構和配備安全生產管理人員，對產生有毒、有害氣體的作業場所和工作崗位設置警示標誌，加強作業現場的安全生產管理工作。
（四）全縣範圍內所有存在受限空間作業的企業開展有效的安全生產教育培訓，教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全生產規章製度和操作規程；並向員工如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施和事故應急措施，企業開展自查自糾，對在檢查中發現未按操作規程作業的人員實行處理。
（五）全縣範圍內所有存在受限空間作業的企業為員工配備符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，並監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
（六）各鄉鎮、各部門、工業園區加大對轄區內企業，尤其是存在受限空間作業的企業的安全生產檢查、排查，建立受限空間作業企業台賬，重點檢查企業應急救援預案的製定和演練情況、企業勞保用品發放和監督使用情況，督促企業落實安全生產主體責任。
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故調查組
2014-9-10