嶽縣衛計字〔2016〕7號C類

 

對縣十六屆人大四次會議第64號建議的

答     複

 

陳輝代表：

您提出的《關於改變新農合意外傷害補償商業化的建議》已收悉。現答複如下：

隨著新農合保險製度的持續與深入發展，商業保險機構參與新農合經辦服務的模式隻會越來越深入。首先，這是大勢所趨。從政策層麵來看，國家一直在大力倡導和推行商業保險購買新農合經辦服務的模式，《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》(中發〔2009〕6號)曾明確要求在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。近幾-也先後下文要求各地探索先將意外傷害、重大疾病部分委托商業保險機構經辦管理。2012-，國家衛生部、保監會、財政部、國務院深化醫療衛生體製改革領導小組辦公室聯合下發《關於商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，明確了相關的商業保險參與新農合經辦服務的做法與要求。在最近的《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》（國發〔2016〕3號）中，又再次倡導以政府購買醫療保障服務的方式。因此，我縣將新農合意外傷害委托商業保險公司經辦服務是響應國家政策要求，符合政策大趨勢的。其次，意義重大。商業保險機構參與新農合經辦服務是保險業服務醫藥衛生體製改革和醫療保障體係建設的重要方式和途徑；是引入競爭機製，改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的有益探索。有利於強化新農合經辦服務意識，改進經辦服務質量，提升經辦服務水平；有利於提高商業保險機構開發非基本醫療保險產品的能力，滿足農村居民差異化醫療保障需求，促進多層次醫療保障體係建設。再次，我縣新農合運行實際需要。自2006-起實施新農合以來，隨著補償政策的不斷完善，參合農民的受益麵和受益度得到了較大幅度提高，已深得廣大農民群眾的信任和參與。然而，意外傷害作為一個特殊病種，因其發生量大、發生區域廣、醫療費用高，以及調查取證複雜、時效性強等特點，過去一直是新農合管理中的難點，往-從基金運行安全考慮，一直采取低額封頂的模糊管理模式。這樣，一方麵部分有責任方的患者重複享受了補償，另一方麵無責任方的患者的醫療負擔沒有得到有效緩解。為了破解這一難題，我縣在省衛計委合管處的指導下，根據相關文件規定，縣委、縣政府高度重視積極探索了新型農村合作醫療意外傷害經辦管理的運作模式，通過多輪會商，最終通過招標，中國人保壽險嶽陽縣支公司從2014-1-起承擔了新農合意外傷害委托經辦服務。目前，該項服務工作運轉有序，成效明顯，切實保障了真正無責任方意外傷害患者的醫療權益。

當然，作為參合人員，最關心的還是：引入商業保險機構參與經辦後，如何保障參合人員的利益不受損害？這在《指導意見》中都得以明確。首先，委托商業保險機構參與新農合經辦服務不會改變新農合製度作為國家基本醫療保障製度的性質。新農合報銷補償政策、監督管理職能仍由各級政府行使，商業保險機構主要承擔醫藥費用審核、報銷、結算、支付等事務性工作。其次，新農合基金仍按照新農合基金財務會計製度管理，實行收支兩條線、專款專用、封閉運行。商業保險機構從事經辦服務的管理費用，由政府另行安排，不占用新農合基金。第三，委托商業保險機構參與新農合經辦服務，可以充分利用商業保險機構統一的信息係統和管理平台，為參合人員異地就醫結算、費用審核提供便利。第四，各級政府有關部門將加強對商業保險機構經辦新農合服務的監督管理，保障參合人員的權益。第五，鼓勵和引導參合人員參與管理，繼續堅持和完善新農合公示、信息公開等製度，落實參合人員的民主監督、管理權力。

所以，新農合意外傷害補償委托經辦服務仍屬國家基本醫療保障製度範圍並沒有商業化管理，它隻是有效利用商業保險公司的資源和管理經驗來更好地辦好意外傷害補償服務。

感謝您對我縣衛計工作的關心和支持。

 

承辦負責人：楊立強

承辦人及聯係電話：熊維 7625696

                        

嶽陽縣衛生和計劃生育局

                               2016-5-18