嶽縣醫保字〔2022〕13號 A類 同意公開
喻鵬委員、袁梅委員、蔣婷委員：
你們提出的《關於規範在藥店使用醫保卡的提案》收悉。現答複如下：
一、關於醫保製度的模式及意義
職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品費用支出。我縣居民醫保（含農民和城鎮居民）自2006年啟動，由政府組織、引導、支持，居民自願參加，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。統籌基金保障住院和門診大病，家庭賬戶保障家庭門診小病和藥品費用支出。兩項醫保製度實施以來，其個人或家庭賬戶措施發揮了較大的社會效應。其一是作為一項基金，切實降低了職工和普通老百姓的個人醫藥費用負擔。其二是作為一項福利，充分顯示了政策紅利，增強了參保人的醫保獲得感。此外，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療製度向社會醫療保險製度的轉軌過程中發揮了積極作用，合作醫療家庭賬戶在推動參保擴麵上發揮了建設性作用。
二、我縣當前存在的相關問題
1.藥店個人賬戶業務中，的確有一定監管隱患，甚至存在不法分子實施欺詐騙保的現象。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。一是藥店數量多，監管耗時長，監管工作量大。全縣共167家個體藥店，其中定點藥店114家。二是藥店是個體工商戶，財務管理、實物管理方麵有諸多不足，醫保檢查時無數據參照對比，增大執法檢查難度。三是藥店存在多頭管理，醫保監管難度大。其審批、資質、發證、質量、價格、日常管理、經營範圍等屬市場部門管理。比如其經營範圍來講，全縣絕大部分藥店都同時辦理食品經營許可證、日化用品經營許可證等，可以陳列食品、日用品、化妝品，為醫保個人賬戶規範管理帶來無盡麻煩。四是目前全國個人賬戶沒有統一的使用管理政策，醫保個人賬戶處於變革階段，其參保人個人訴求加上互聯網時代外省市個人賬戶政策各不相同，在其執法理念上偏重於參保人個人權益，對打擊醫保個人賬戶領域違規行為失之於寬。
2.現階段個人賬戶保障功能不足，共濟性不夠，形成有病的不夠用，沒病的不能用。據本省2021年9月底的數據顯示，基金沉澱量過大，如職工醫保個人賬戶累計結餘占比越來越高，達52.65%，高於統籌基金的占比47.35%。就本縣來講，至2021年底，職工醫保個人賬戶基金沉澱結承約8600餘萬，嚴重影響醫保基金的共濟功能。居民醫保家庭賬戶雖停止兩年多，賬戶仍結存800餘萬。
我縣根據湖南省醫療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛生健康委員會《關於進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》（湘醫保發〔2019〕20號）文件精神，製訂出台了《嶽陽縣城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》（嶽縣醫保發〔2019〕8號）文件，於2020年初起，取消家庭賬戶，啟動個人門診統籌，結束了城鄉居民醫保家庭賬戶在藥店的業務辦理。2022年3月4日，湖南省人民政府辦公廳印發了《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的實施意見》（湘政辦法〔2022〕12號）。市級目前正在加緊出台具體操作文件，預計2023年1月正式實施。意味著職工個人賬戶也將退出曆史舞台，結束藥店辦理職工個人賬戶的曆史，互助共濟、更為科學的職工門診統籌政策必將在全縣拉開。
三、提案建議辦理情況
1.關於“醫保管理機構應加強對具有醫保資格藥店的監管力度和懲罰力度，對屢教不改的違規操作藥店直接取消醫保刷卡資格。縣醫療保障局一直將醫藥機構監管作為工作的重心。一是開展年度日常稽核檢查。組建稽查執法專班，近三年來的稽核覆蓋率均在150%以上，2019年藥店稽核檢查覆蓋率175%，2020年藥店稽核檢查覆蓋率200%以上，2021年藥店稽核檢查覆蓋率200%以上。二是加強藥店個人賬戶領域案件辦理。2019年7月來，在藥店在個人（家庭）賬戶刷卡領域，共查處4起案件，收回違規基金3.31萬元，行政處罰7.44萬元，督促整改3家，關停1家。三是加強個人賬戶業務監管審核。2021年拒付1家藥店10050元。
2.關於“加強對參保人員教育”等。2019年縣醫保局掛牌成立以來，在省市統一部署下，我縣每年都開展了醫保政策宣傳、欺詐騙保打擊行動，結合2019年的“打擊欺詐騙保”、2020年的“醫保清風”、2021年的“集中整治”等中心工作，我縣全麵宣傳了個人賬戶的使用、管理方麵的政策和法規。三年來共發放宣傳單26萬餘份，製作張貼“藥店九不準”框每店一份，製作裝貼宣傳橫幅180條，出動音視頻宣傳車46天次，大型流動陣地宣傳41場次，手機報宣傳90萬條次，電視台熒屏宣傳65天次。
3.關於“發動廣大群眾進行監督”。关键词2通過電視台、戶外廣告屏，手機報等多種方式公示了舉報電話，接受個人賬戶領域電話舉報投訴。三年來共電話受理個人或家庭賬戶領域電話投訴舉報75起，辦理解決率100%。
感謝你們對醫保工作的關心和支持。
嶽陽縣醫療保障局
2022年6月14日
承辦負責人：李七林
承辦人及聯係電話：劉朝球 0730－7669088