嶽縣醫保函〔2022〕15號  B類  同意公開

嶽陽縣醫療保障局

對縣政協十四屆一次會議第95-1號提案的

答  複

趙瑋華、李剛、李滿雄委員：

你們提出的《關於加強醫保服務監管力度，提高人民群眾就醫獲得感和滿意度的提案》收悉。現答複如下：

一、關於“考核口徑不一致，嚴重內耗”

在2021年以前，我縣醫保征繳基數是根據戶籍人數，省市均以此數據進行考核；自2022年開始，根據省醫療保障局《關於做好2022年度城鄉居民醫療保險繳費工作的通知》（湘醫保發〔2021〕31號）、縣人民政府辦公室《關於做好2022年度城鄉居民醫療保險繳費工作的通知》（嶽縣政辦函〔2022〕57號）文件規定，我縣2022年度城鄉居民基本醫療保險繳費是以嶽陽縣2021年國民經濟和社會發展統計公報的戶籍人口數結合常住人口為基數，即561888人，省市均以此數據進行考核。但因為2022年度與往年參保數據相差太大，且不利於醫保基金大盤穩定，縣人民政府從大局考慮，2022年征繳任務以561888人為基數，同時結合往年實繳情況，下達征繳考核數據，以確保轄區內常住人口居民參保全履蓋，實現應保盡保、應繳盡繳。

二、關於“係統升級差錯多，後患無窮”

根據省醫保局統一部署，我縣原醫保係統於2021年10月19日停機，湖南省醫療保障新係統於2021年11月1日起上線運行，因在之前各縣區的信息係統都不一致，信息不能相互共享，導致各縣區數據問題頻出。省醫保信息係統上線後，實現了全省信息共享、數據共享，經辦流程統一，異地就醫更加便捷等。但因為新係統是邊上線邊完善，確實存在不少需要改進和完善的地方，醫保信息部門也一直保持積極溝通，至目前大部分問題都已得到解決，個別問題也都在解決之中。

三、關於“政策宣傳不透徹，後勁乏力”

政策知曉度確實是當前醫保存在的一個短板，但近年來，我局一直致力於醫保宣傳，想了很多辦法，也采取了很多方式。一是印製跨省異地就醫十問答、城鄉居民參保須知、嶽陽縣城鄉居民醫療保險政策宣傳手冊等數十萬份，分發至各鄉鎮村、機關事業單位和醫藥機構；二是利用學校開學印製《致各位學生學長的一封信》，以公開信形式宣傳參保繳費。三是在縣融媒體中心錄製由局長親自參與的政策訪談；各鄉鎮錄製方言版征繳語音和醫保政策順口溜，在全縣廣為傳播；與縣文化館合作，製作了《醫保風波》小品和《醫保政策惠民生》快板，在全縣巡回演出，並通過《湘醫保》《微巴陵》等公眾號視頻號推廣傳播。四是營造宣傳氛圍，在縣城區和各鄉鎮廣泛懸掛宣傳標語和橫幅，出動宣傳車在全縣各行政村無死角宣傳。下一步，关键词2將積極聽取各方意見，采取更接地氣的宣傳方式，確保政策深入人心。

四、關於“服務保障與監督管理存在缺陷”

服務保障方麵。2021年，关键词2主要從以下方麵有所著力：保障了居民基本醫療待遇。全年職工基本醫療補償 9745萬人次，基金支出 6197萬元；城鄉居民醫療保險補償132433 萬人次，基金支出3.48億元。強化了門診統籌政策落實。全縣居民門診統籌補償788518人次，門診總費用 11123.6萬元，補償6382.1萬元。年度有68671人享受了“兩病”門診用藥待遇，有273人通過職工特門申報審批；2001 位居民通過城鄉居民特門申報審批。保障了居民大病保險待遇。全年補償大病保險5333人次，撥付醫保基金3944.09萬元。保障了意外傷害及補充保險待遇。年度補償意外傷害  4723人次，補償金額1964.93萬元；補充保險新政策為284家庭送去溫暖，賠付360.25萬元。進一步落實民生實事。年度共完成住院和門診醫療救助、醫保參保資助46049人次，超省定民生實事任務（4.38萬人）2249人，完成率105.13%。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果助力鄉村振興戰略實施。年度共對1510人次貧困對象進行了二次補償，補償金額783萬元，在醫保係統中對全縣28851名貧困人員和5724名特困人員進行了全部參保，參保率達100%，確保了他們的基本權益，實現了應保盡保全覆蓋。夯實了醫療救助托底保障。建立了醫療救助專項台帳，進一步規範了醫療救助對象、醫療救助項目、醫療救助標準、醫療救助程序的規範，確保了救助的精準性。年度共對全縣1246人進行救助，撥付救助資金373.39萬元；縣域內低保戶住院通過“一站式救助”1368人次，救助32.82萬元。

監督管理方麵。关键词2主要從以下方麵著力。注重宣傳引導，加強經辦培訓。2019年來，我縣結合“打擊欺詐騙保專項活動”、“醫保清風”、“集中整治”等專項行動和《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布，深入開展宣傳：製作張貼“醫院十不準”“藥店九不準”框300餘份，製作裝貼宣傳橫幅280條，出動音視頻宣傳車46天次，大型流動陣地宣傳41場次，通過融媒體中心手機報、公眾號、廣播電視宣傳至千家萬戶。同時在縣內醫藥機構，深入開展經辦業務培訓共28場次，培訓經辦人員3200餘人。組織全體醫保局機關、二級機構工作人員醫保法律法規閉卷考試一場次，發動所屬各定點醫藥機構工作人員，線下醫保法律法規考試1800餘人次。注重稽核稽查，加強經辦監管。一是加強能力建設。為鍛煉局機關監管執法人員工作素養、監管能力，每年選派3到4名工作人員全程參與省、市醫保飛行檢查和省、市審計部門基金審計檢查。二是強化履職意識。2019年醫藥機構稽核檢查覆蓋率175%，2020年醫藥機構稽核檢查覆蓋率200%以上，2021年醫藥機構稽核檢查覆蓋率200%以上。三是注重監管效果。三年來，日常監管稽核共發現醫藥機構常規問題2000餘個，整改問題1900餘條，拒付基金1131.35萬元。注重案件辦理，加強部門協同。一是暢通線索舉報。公示舉報電話0730-7669088，共電話受理電話投訴舉報75起，辦理解決率100%。二是加強案件偵辦。三年來，共立案47起，辦結47起，追回基金291.88萬元，行政處罰373.08萬元，暫停或終止醫保服務協議3家。三是強化部門聯合打擊。三年來移交公安局案件、線索7起，刑事拘留1起，行政拘留1起。移交紀監委2起，紀律處分2起。此外，在2021年“清廉醫保”工作中，協同衛健局配合紀監委督查醫院機構16家次。

雖然关键词2一直在努力，但在工作中確實還存在政策執行不徹底、服務水平有待提升、監管手段還需進一步完善的問題，希望在以後能得到委員更多的監督與支持，能進一步提升自身的服務意識、為民意識和工作水平，確保我縣醫保服務再上新的台階。

五、下一步努力方向

（一）進一步加強服務保障

1.強化管理。強化職責職能管理。根據三定方案，細化明確股室及二級機構職能職責，定崗定位，建立完善的績效考評機製，建立“能上能下”的用人製度。強化醫藥機構定點管理。嚴格準入程序，完善協議條約，嚴肅協議考核，建立定點及考核台帳，推動形成定點醫藥機構與醫保密切配合、相互支持、有效溝通的良好格局，為參保患者提供優質、高效、便捷的服務。加強門診統籌基金管理。有效實施門診統籌政策，規範門診醫療管理，嚴格執行門診醫療保障籌資標準、待遇標準。加強特門特藥基金管理。保障特殊門診和特藥待遇政策，加強基礎數據的監測和統計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診範圍、用藥範圍和保障標準，提高城鎮職工和城鄉居民門診醫療保障水平。

2.保障全麵。加強醫保基金征繳。進一步加大宣傳力度，提升服務水平，加強與稅務、財政、鄉村振興等部門對接，提升征繳覆蓋率，確保應保盡保、應繳盡繳，確保穩住基金基本盤。落實醫療救助托底保障。落實《湖南省醫療救助辦法》，妥善解決保障不均衡問題。推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”，簡化優化工作流程，規範經辦管理服務。加強商業保險管理。廣泛宣傳各項外包醫保業務和工作流程，確保政策家喻戶曉、深入人心。加強醫保部門和保險公司信息係統的銜接和協作，建立以服務水平、理賠效率和參保人滿意度為核心的考核評價機製。

3.服務優質。深化“放管服”改革。依托新的醫保係統，對接政務一體化平台、優化營商環境，提升“互聯網+醫保”服務水平。加強服務窗口建設。開展標準化窗口建設，促進醫保服務窗口效能提升。推動窗口服務模式轉變，全麵落實“前台統一受理、後台分類辦理、業務一站式辦結”要求，打造群眾滿意的示範窗口。指導基層經辦服務提升。根據事權下放要求，依托鄉（鎮）村（社區）綜合服務大廳，強化基層經辦服務網絡，指導完成醫保征繳、信息完善、醫療救助等基礎業務。

4.健全製度。落實待遇清單製。全麵執行中發5號文件和省局《湖南省醫療保障待遇清單製度》，嚴格落實“杜絕增量、規範存量”的要求，不出台超出清單範圍的製度政策，穩妥做好新舊政策銜接、平穩過度，確保信息係統與待遇清單製度相一致。

（二）進一步加強監督管理。防範醫保基金跑冒滴漏，按照稽核操作規程，深入開展醫保基金集中整治，根據省飛檢、市交叉檢、巡察巡查、審計審核、基金使用率、次均費用、曆年稽核情況和舉報與交辦等八個起底，綜合運用自查自糾、明察暗訪、隨機抽查、審核監審、數據分析、平台信息等各種監督手段，深入查找違約違規違法問題線索，嚴肅案件查辦，重大問題線索實行“一案三查”，同步移交，形成高壓震懾，提高違法成本，在全縣營造良好的不想騙、不能騙、不敢騙的打擊欺詐騙保氛圍，並及時將信息在全省監管平台的信用體係平台及時公布，確保我縣醫保基金良性運行。

感謝你們對醫療保障工作的關心和支持。

嶽陽縣醫療保障局

2022年6月23日

承辦負責人：吳京向

承辦人及聯係電話：彭慶輝  0730-7669007

劉朝球  0730-7669088